臨床基本操作技能：
高血壓測(cè)量，胸廓擴(kuò)張度，心臟按壓
1.血壓測(cè)量：使用血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。被檢查者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取仰臥或坐位，被測(cè)上肢裸露，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第四肋間、臥位平腋中線(xiàn)）。袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽(tīng)診器體件置于肘窩處肢動(dòng)脈上，輕壓體件與皮膚緊密接觸，但不可壓得過(guò)重，不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待聽(tīng)診肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20～30mmHg后，緩慢放氣，聽(tīng)到第一次聲響的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)數(shù)值為舒張壓。若測(cè)量時(shí)聲響突然變?nèi)醯膲毫ψx數(shù)和聲音消失時(shí)測(cè)定的壓力讀數(shù)相差超過(guò)10mmHg，則記錄三個(gè)壓力數(shù)值，收縮壓/變調(diào)時(shí)壓力/舒張壓。遇有高血壓或兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不一致者，應(yīng)測(cè)量四肢血壓。下肢血壓測(cè)量多選用腘動(dòng)脈，測(cè)量時(shí)患者取俯臥位，采用寬袖帶血壓計(jì)測(cè)量。
2.胸廓擴(kuò)張度：檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線(xiàn)接觸或稍分開(kāi)。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺(jué)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的程度和一致性。胸廓擴(kuò)張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。
3.心臟按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開(kāi)衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)病人作一次判斷，主要觸摸頸動(dòng)脈（不超過(guò)5 秒）與觀(guān)察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時(shí)，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。
注意事項(xiàng)
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進(jìn)行。
（2）按壓不宜過(guò)重、過(guò)猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過(guò)輕，會(huì)導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時(shí)手掌不要離開(kāi)原部位。
（4）因搶救需要（如必要時(shí)的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過(guò)10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
臨床基本操作技能：
胸骨角、正中線(xiàn)、腋窩的體表標(biāo)志，右肋下肝臟觸診。
1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。
2.正中線(xiàn)：前正中線(xiàn)為通過(guò)胸骨正中的垂直線(xiàn)。即胸骨柄上緣的中點(diǎn)到劍突中央的垂直線(xiàn)。后正中線(xiàn)為通過(guò)脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線(xiàn)。
3.腋窩的體表標(biāo)志：腋窩（左、右）為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。
4.右肋下肝臟觸診：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行放置于臍右側(cè)，如估計(jì)被檢查者肝臟巨大或叩診提示肝臟巨大，應(yīng)從右下腹部開(kāi)始觸診。檢查前，囑患者進(jìn)行腹式呼吸并按照檢查者的要求進(jìn)行呼氣和吸氣，以配合檢查者的觸診。在被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，下次吸氣時(shí)手指向上向前迎下移的肝緣。如果沒(méi)有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。如此反復(fù)，直到觸及肝臟或肋緣。肝下緣觸診需要在右鎖骨中線(xiàn)和前正中線(xiàn)上分別進(jìn)行。 |
臨床基本操作技能：
心臟叩診，腹壁反射，胸外按壓。
1.心臟叩診：如被檢者為坐位，檢查者板指與心外緣平行。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處開(kāi)始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線(xiàn)開(kāi)始。心尖搏動(dòng)不能觸及時(shí)一般從第5肋間開(kāi)始。右側(cè)從肝上界上一肋間開(kāi)始，均向上叩至第2肋間。板指每次移動(dòng)的距離不超過(guò)0.5cm，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)記，為心臟相對(duì)濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。 如被檢者為臥位，檢查者的板指應(yīng)與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測(cè)量心臟外緣到前正中線(xiàn)的投影距離，精確到0.5cm，并記錄。同時(shí)記錄左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)的距離。
2.腹壁反射：仰臥位，使腹壁完全松弛，用較鈍器械由外向內(nèi)分別輕劃左右腹壁肋緣下（T7～T8）、臍水平（T9～T10）和腹股溝上（T11～T12）的皮膚。觀(guān)察相應(yīng)部位腹肌收縮和臍的移位。
3.胸外按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開(kāi)衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)病人作一次判斷，主要觸摸頸動(dòng)脈（不超過(guò)5 秒）與觀(guān)察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時(shí)，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。
注意事項(xiàng)
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進(jìn)行。
（2）按壓不宜過(guò)重、過(guò)猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過(guò)輕，會(huì)導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時(shí)手掌不要離開(kāi)原部位。
（4）因搶救需要（如必要時(shí)的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過(guò)10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
臨床基本操作技能：
胸骨角、前正中線(xiàn)、腋窩。移動(dòng)性濁音。胸外按壓。
1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。
2.前正中線(xiàn)：前正中線(xiàn)為通過(guò)胸骨正中的垂直線(xiàn)。即胸骨柄上緣的中點(diǎn)到劍突中央的垂直線(xiàn)。
3.腋窩：腋窩（左、右）為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。
4.移動(dòng)性濁音：檢查時(shí)先讓被檢查者仰臥，由臍部開(kāi)始向左側(cè)叩診，直至出現(xiàn)濁音，叩診板指不動(dòng)，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊艏礊橐苿?dòng)性濁音陽(yáng)性。為避免腹腔內(nèi)臟器或包塊移動(dòng)造成移動(dòng)性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動(dòng)，再次叩診該部位變?yōu)楣囊?，向右?cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過(guò)1000ml。
5.胸外按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開(kāi)衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)病人作一次判斷，主要觸摸頸動(dòng)脈（不超過(guò)5 秒）與觀(guān)察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時(shí)，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。
注意事項(xiàng)
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進(jìn)行。
（2）按壓不宜過(guò)重、過(guò)猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過(guò)輕，會(huì)導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時(shí)手掌不要離開(kāi)原部位。
（4）因搶救需要（如必要時(shí)的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過(guò)10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
臨床基本操作技能：
脾臟雙手觸診，人工呼吸，呼吸方式給出判斷結(jié)果
1.脾臟雙手觸診：被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線(xiàn)內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線(xiàn)平行于肋緣。囑被檢查者按照檢查者的要求進(jìn)行腹式呼吸，以配合檢查者的觸診（方法見(jiàn)肝臟觸診在吸氣時(shí)觸到脾臟下緣提示脾大。如估計(jì)被檢查者脾臟巨大或叩診提示脾臟巨大，則檢查應(yīng)當(dāng)從下腹部開(kāi)始。如果平臥位沒(méi)有觸及脾臟，可囑被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。檢查方法同上。
2.人工呼吸：病人仰臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀(guān)察病人胸廓無(wú)呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無(wú)氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r(shí)，迅速松開(kāi)其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部后仰位置，使病人下頜和耳垂連線(xiàn)與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊病人的鼻孔。術(shù)者僅需平靜呼吸，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使病人的口張開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手，觀(guān)察胸部恢復(fù)狀況，并有氣體從病人口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。
3.（1）正常的呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式呼吸多見(jiàn)于成年女性；腹式呼吸多見(jiàn)于成年男性及兒童。
（2）呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型變化及其臨床意義：①胸式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；②腹式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾顯著腫大、腹腔巨大腫物、妊娠等。
（3）呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱變化的臨床意義：①呼吸淺快：見(jiàn)于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限（膈肌癱瘓、腸脹氣、大量腹水）；②呼吸深快：見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、Kussmaul呼吸。
（4）兩側(cè)呼吸動(dòng)度變化：兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱(chēng)時(shí)，呼吸動(dòng)度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。 |
臨床基本操作技能：
第七頸椎棘突、肩胛下…肺下界叩診，胸外按壓
1.第七頸椎棘突：最明顯的棘突，用于計(jì)數(shù)椎體。
2.肩胛下：具體問(wèn)題不詳。肩胛角：沿肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣向下，其終止處為肩胛下角，在被檢者直立位、雙上肢下垂時(shí)，兩側(cè)肩胛下角的連線(xiàn)一般通過(guò)第8胸椎、第7或第8后肋。
3.肺下界叩診：通常檢查鎖骨中線(xiàn)和肩胛線(xiàn)上的肺下界。叩診音由清音移向濁/實(shí)音時(shí)為肺下界。正常肺下界：右鎖骨中線(xiàn)第6肋間、左右腋中線(xiàn)第8肋間、左右肩胛下角線(xiàn)第10肋間，體型瘦長(zhǎng)者可下移一個(gè)肋間，體型肥胖者可上移一個(gè)肋間。左鎖骨中線(xiàn)上因有心臟影響，不檢查肺下界。
4.胸外按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開(kāi)衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個(gè)循環(huán)周期（約2分鐘）對(duì)病人作一次判斷，主要觸摸頸動(dòng)脈（不超過(guò)5 秒）與觀(guān)察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時(shí)，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。
注意事項(xiàng)
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進(jìn)行。
（2）按壓不宜過(guò)重、過(guò)猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過(guò)輕，會(huì)導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時(shí)手掌不要離開(kāi)原部位。
（4）因搶救需要（如必要時(shí)的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過(guò)10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
鎖骨下淋巴結(jié)觸診，左下腹包塊觸診，人工呼吸,
1.鎖骨下淋巴結(jié)觸診：是否為鎖骨上淋巴結(jié)觸診？被檢查者頭稍前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，滑動(dòng)觸診。
2.左下腹包塊觸診：正常腹腔可能觸到的臟器：腹直肌肌腹及腱劃、第1～4腰椎、骶骨岬、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、肝下緣、腹主動(dòng)脈、充盈的膀胱、妊娠子宮等。
觸及腫塊時(shí)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度、搏動(dòng)、與腹壁的關(guān)系。
腹壁腫塊與腹腔內(nèi)腫塊的鑒別：囑被檢查者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯， 提示為腹壁腫塊。反之，不明顯或消失提示腫塊在腹腔內(nèi)。
3.人工呼吸：病人仰臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀(guān)察病人胸廓無(wú)呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無(wú)氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r(shí)，迅速松開(kāi)其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部后仰位置，使病人下頜和耳垂連線(xiàn)與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊病人的鼻孔。術(shù)者僅需平靜呼吸，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使病人的口張開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手，觀(guān)察胸部恢復(fù)狀況，并有氣體從病人口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。 |
肝下界叩診，心臟聽(tīng)診。人工呼吸
1.肝下界叩診：自下至上沿右鎖骨中線(xiàn)及正中線(xiàn)叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。正常上界為肝肺相對(duì)濁音界，下界不如觸診準(zhǔn)確。
2.心臟聽(tīng)診：包括心臟瓣膜區(qū)聽(tīng)診、聽(tīng)診順序、聽(tīng)診內(nèi)容（心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音）。
進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部）→肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）→主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）→三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。
3.人工呼吸：病人仰臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀(guān)察病人胸廓無(wú)呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無(wú)氣息吐出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r(shí)，迅速松開(kāi)其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部后仰位置，使病人下頜和耳垂連線(xiàn)與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊病人的鼻孔。術(shù)者僅需平靜呼吸，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時(shí)，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時(shí)，使病人的口張開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手，觀(guān)察胸部恢復(fù)狀況，并有氣體從病人口中排出。然后再進(jìn)行第二次人工呼吸。 |
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