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題號49:28歲。反復、咳痰5年,咯血1天門診就診。
解析:(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別問診
(1)發(fā)病誘因:有無受涼、醉酒等。
(2)發(fā)熱體溫升高和變化情況,有無寒戰(zhàn)。
(4)咯血情況:間斷還是持續(xù)出現(xiàn)、出血量及顏色。
(5)伴隨癥狀:有無胸痛、呼吸困難,有無盜汗、乏力、食欲減退等。
2.診療經(jīng)過
(1)是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,如血常規(guī)、胸部X線片、腫瘤標志物;檢查結果如何。
(2)治療和用藥情況:如是否應用過抗生素治療,若用過,是哪些抗生素,用法及療效如何。
3.一般情況 近期精神、睡眠、大便、小便和體重變化情況。
(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.吸煙史:每天吸煙量,吸煙的頻率等。
3.既往有無類似發(fā)作,有無哮喘、結核病、支氣管擴張病史等。
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