醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表：
醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表
| 姓 名 | 性 別 | 男□ 女□ | （近6月免冠2吋彩色證件照） | ||||||
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 畢業(yè)學校 | |||||||||
| 專 業(yè) | 專業(yè) | ||||||||
| 學 歷 | |||||||||
| 身份證號 | |||||||||
| 準考證號 | |||||||||
| 醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||||
| 取得醫(yī)師資格證書時間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 以上為修改前醫(yī)師資格信息！ | |||||||||
| 申請修改內(nèi)容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□ 畢業(yè)學?！?專業(yè)□ 學歷□ 證書編碼□ |
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| 修改為 | |||||||||
| 修改原因 | 醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 □ 錄（導）入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤 □ | ||||||||
| 修改原因 具體說明 |
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| 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理 經(jīng)辦人簽字： 日期： |
省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： |
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注：1.“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。
試用期考核合格證明（樣式）：
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)期考核證明
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書編號：（ ）
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：（ ）
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | |||||||||
| 醫(yī)學學歷 | 所學專業(yè) | 取得學歷 年 月 |
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| 報考類別 | 有效身份證件號碼 | ||||||||||
| 工作機構(gòu) | 名稱 | ||||||||||
| 地址 | 郵編 | ||||||||||
| 登記號 | 法人姓名 | ||||||||||
| 工作起止 時 間 |
（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 | ||||||||||
| 主要工作 崗位（科室） |
崗位（科室） 名稱 |
帶教老師評價 | 帶 教 執(zhí) 業(yè) 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼 |
帶教老師簽字 | |||||||
| 合格 | 不合格 | ||||||||||
| 工作機構(gòu) 考核意見 |
合格 （ ） 不合格（ ） 單位法人代表/法定代表人簽字：單位公章 年 月 日 |
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| 注： | 1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構(gòu)填寫，本表缺項、涂改無效醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理。 2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應欄目劃“√”。 3.軍隊考生須提交團級以上衛(wèi)生部門的審核證明。 4.本表欄目空間不夠填寫，可另附頁。 |
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