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外傷后牙髓組織狀態(tài)的判斷

  外傷后,牙髓組織狀態(tài)的判斷包括兩部分:

  1)外傷即刻牙髓狀況的判斷;

  2)外傷牙愈合過程中牙髓狀況的判斷。牙外傷即刻時(shí),血管受損,會(huì)出現(xiàn)牙髓休克、牙髓血管變形、牙髓血管斷裂,同時(shí)受到細(xì)菌及其毒素的不良刺激。一般來說,越是年輕的牙齒,越能抵抗牙髓的損傷。外傷牙愈合過程中,咬合創(chuàng)傷可造成牙髓血管的進(jìn)一步損傷,同時(shí)牙本質(zhì)和牙髓外露后會(huì)受到細(xì)菌及其毒素、物理(如過大的溫度變化等)及化學(xué)因素等的刺激。隨著牙齒的發(fā)育,牙髓會(huì)出現(xiàn)變性、壞死。

  在臨床上通過詢問病史和臨床檢查來判斷牙髓的狀態(tài)。應(yīng)向患兒及家長或陪伴來院者詳細(xì)了解患兒的年齡,外傷的原因和經(jīng)過、時(shí)間、地點(diǎn),以及受傷狀況等。同時(shí)詢問受傷后做過何種處理,確認(rèn)全身狀態(tài),并了解記錄患兒有無自發(fā)痛、冷熱刺激痛、咀嚼痛等自覺癥狀。臨床檢查應(yīng)包括視診、叩診、牙齒動(dòng)度、牙髓感覺測驗(yàn)、X線片檢查等。在牙外傷即刻和牙外傷愈合過程中,檢查的側(cè)重點(diǎn)各有所不同。

  牙外傷即刻檢查中,應(yīng)著重檢查:

  1)牙齒的完整性和變色,如有折斷,應(yīng)確認(rèn)折斷的部位、范圍、程度和有無露髓;

  2)牙齒的位置有無改變,如有改變,應(yīng)確認(rèn)牙齒移動(dòng)的方向和程度、是否伴發(fā)牙槽骨骨折、牙周組織損傷和咬合創(chuàng)傷等;

  3)牙齒的動(dòng)度、對(duì)叩診的反應(yīng);

  4)X線片檢查應(yīng)主要觀察牙根有無折斷、牙周間隙有無改變、是否存在牙槽骨折斷等,并觀察牙根發(fā)育情況。有時(shí),牙髓感覺測驗(yàn)也被納入檢查項(xiàng)目,值得注意的是,牙髓電感覺測驗(yàn)并不適合牙根尚未發(fā)育完成的年輕恒牙醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。另外,由于牙外傷即刻時(shí)可能存在牙髓休克狀態(tài),此時(shí)牙髓感覺測驗(yàn)無反應(yīng),并不能判斷為牙髓壞死;同時(shí)患兒情緒不穩(wěn)定,可能會(huì)影響對(duì)牙髓感覺測驗(yàn)的反應(yīng)。

  外傷牙愈合過程中,應(yīng)著重檢查:

  1)牙齒修復(fù)體是否完整,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)微滲漏;

  2)牙齒是否有變色,如有應(yīng)分析牙變色的原因;

  3)牙齒的動(dòng)度、對(duì)叩診的反應(yīng);

  4)牙髓感覺測驗(yàn);

  5)檢查咬合,特別是正中時(shí)是否存在咬合創(chuàng)傷;

  6)X線片檢查應(yīng)對(duì)比外傷即刻片,觀察外傷即刻片中存在的病理性改變的轉(zhuǎn)歸,以及是否出現(xiàn)新的病變和牙根繼續(xù)發(fā)育的情況。一般來說,臨床醫(yī)生常對(duì)根尖周低密度影像、根內(nèi)外吸收等情況保持高度警惕,不易漏診,但是易忽略根管內(nèi)密度異常增高和髓腔異常變窄等髓腔鈣化的表現(xiàn)。

  單獨(dú)牙髓感覺喪失、牙冠變色或根尖區(qū)低密度影像并不足以診斷為牙髓壞死,只有在牙髓感覺喪失的同時(shí),伴有牙冠變色或根尖區(qū)低密度影像中的一項(xiàng)才能確認(rèn)牙髓壞死的存在,亦有研究發(fā)現(xiàn)即便上述3種癥狀(牙冠變色、牙髓感覺喪失、根尖區(qū)低密度影像)同時(shí)存在,其牙髓組織仍可能具有修復(fù)的潛能。臨床實(shí)踐中,可能會(huì)將部分本可以恢復(fù)牙髓活力的牙齒誤判為牙髓壞死而進(jìn)行了牙髓治療。Andreasen指出,9%~14%的牙齒雖然在臨床和影像學(xué)上都有發(fā)生牙髓壞死的證據(jù),但組織學(xué)檢查卻顯示其仍有愈合的可能,這提示傳統(tǒng)的牙髓檢查方法在牙外傷后牙髓壞死的診斷上存在不確定性,因此,在臨床中對(duì)于出現(xiàn)了牙髓癥狀的年輕恒牙,可以適當(dāng)延長觀察時(shí)間。近年來,由于激光多普勒血流儀(LDF)等新檢查手段的應(yīng)用,使得客觀地評(píng)價(jià)牙髓狀態(tài)成為可能,可幫助提高臨床診斷水平。

  髓腔鈣化傾向于出現(xiàn)在根尖孔開放且牙髓組織受中等程度損傷的牙齒中(不全脫位、部分脫出、側(cè)方移位等),在外傷后1年左右可以通過X線片判斷。髓腔鈣化時(shí),臨床上表現(xiàn)為牙冠變黃、不透明,X線片上可見髓腔和根管影像明顯縮窄,直至髓腔和根管影像均不可見。Andreasen認(rèn)為,髓腔鈣化的發(fā)生與牙髓血運(yùn)系統(tǒng)有關(guān),也可能是牙髓內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)重新分布造成的。對(duì)髓腔鈣化的預(yù)后,學(xué)者存在較大分歧,有學(xué)者認(rèn)為髓腔鈣化發(fā)展為牙髓壞死或根尖病變發(fā)生率僅為1%,亦有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生率為7%~13%.國內(nèi)研究中髓腔鈣化的檢出率較低,為2%左右,這可能是由于所采用的X線片為普通偏角投照,非定位器下的平行光投照片,未采取精確測量X線片上髓腔寬度和密度的方法,對(duì)髓腔鈣化僅是常規(guī)讀片法判斷,因此敏感性較低。

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