1.除外上消化道出血；下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴有嘔血。但出血量大的上消化道出血也可表現為暗紅色大便；高位小腸出血乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況，應常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

　　2.下消化道出斑的定位及病因診斷

　　（1）病史

　　1）年齡：老年患者以大腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

　　2）出血前病史：結核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風濕性疾病病程中發(fā)生的出血應考慮原發(fā)病引起的腸道出血。

　　3）糞便顏色和性狀：血色鮮紅，附予糞便表面多為肛門、真腸、乙狀結腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側結腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側結腸出血相似，但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于潰瘍性結腸炎、菌痢，大腸癌特別是直腸、乙狀結腸癌有時也可出現黏液膿血便。

　　4）伴隨癥狀：伴有發(fā)熱可見于腸道炎癥狀病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風濕性疾病引起的腸出血也多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸套疊、腸結核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛，而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

　　（2）體格檢查：①皮膚黏膜有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張，淺表淋巴結有無腫大。②腹部查體要全面細致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。③一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意肛裂、痔、瘺管；直腸指檢醫(yī).學教育網搜集整理有無腫物。

　　（3）實驗室檢查：常規(guī)血、尿、糞便和生化檢查。疑傷寒者做血培養(yǎng)及肥達試驗。疑結核者做結核菌素試驗。疑全身性疾病者做相應檢查。

　　（4）內鏡及影像學檢查：除某些急性感染性腸炎如傷寒、痢疾、壞死性腸炎等之外，絕大多數下消化道出血的定位和病因需依靠影像學檢查確診。

　　1）結腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點是診斷敏感性高、可以發(fā)現活動性出血、結合活檢病理檢查可判斷病變性質。檢查時應當注意，如有可能，無論在何處發(fā)現病灶均應將鏡端送至回腸宋段，稱為全結腸檢查。

　　2）X線鋇劑造影：X線鋇劑灌腸多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影。優(yōu)點是基層醫(yī)院已普及，患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變易漏診，有時無法確定病變性質。因此對X線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血需進行結腸鏡檢查，已做結腸鏡全結腸檢查患者則不強調X線鋇劑灌腸檢查。

　　小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線小腸鋇餐檢查，敏感性低、漏診率相當高。小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進行插管法小腸鋇劑灌腸。

　　X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進行。

　　3）放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進行，適用于：內鏡檢查（特別是急診內鏡檢查）及X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血；因為嚴重急性大量出血或其他原因不能進行內鏡檢查者?？筛鶕闆r選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可兩種檢查先后進行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標記的患者自體紅細胞做腹部掃描，在出血速度＞0.1ml/min時，標記紅細胞在出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位，并且可監(jiān)測出血達24小時。該檢查創(chuàng)傷少，但存在假陽性和定位錯誤，可作為出血初步定位。本檢查對Meekel憩室合并出血有重要診斷價值，約90％Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在，而異位胃黏膜對锝有濃集作用。

　　對持續(xù)大出血患者宜及時做選擇性腹腔動脈造影，在出血量＞0.5ml/min時?？梢园l(fā)現造影劑在出血部位溢出，有比較準確的定位價值。對于某些血管病變如血管畸形和血管瘤、血管豐富的腫瘤還有定性價值。

　　4）膠囊內鏡或雙氣囊小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠側段及空腸近側段出血病變。近年發(fā)明了膠囊內鏡，患者在吞服膠囊內鏡后，內鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進行圖像分析，初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查。

　　5）手術探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術探查。

　　有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發(fā)現，此時可借助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶。

　　3.下消化道出血的診斷步驟 多數下消化道出血有明顯血便，結合臨床及必要實驗室檢查，通過結腸鏡檢查，必要時配合X線小腸鋇劑造影檢查，確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復發(fā)作的不明原因消化道出血。多次胃鏡及結腸鏡檢查均未能發(fā)現出血病變，多數為小腸出血。在出血停止期，應對小腸做重點檢查。在出血停止期，先行小腸鋇劑檢查；在出血發(fā)作期，應及時做‰锝標記紅細胞靜脈注射腹部核素掃描或（及）腹腔動脈造影，以期發(fā)現出血部位及病變；若上述檢查結果陰性則選擇膠囊內鏡或（及）雙氣囊小腸鏡檢查；出血不止危及生命者手術探查，探查時可輔以術中內鏡檢查。