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自擬愈瘍方治療糖尿病足臨床觀察

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  糖尿病常合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變[1],其中足部潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,因神經(jīng)病變、缺血、感染等因素共同作用所致。我國古代文獻(xiàn)中曾記載相似癥狀,如《靈樞·癰疽篇》“發(fā)于足趾名曰脫疽,其狀赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斬之,不則死矣。”再如宋諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》記載“……消渴者,足膝發(fā)惡瘡,治死不救。”糖尿病人中約12%~25%在病程中可并發(fā)足部潰瘍[2].據(jù)報道,全球約1.5億糖尿病患者中15%以上將在其生活的某一時間發(fā)生潰瘍或壞疽[3].來自歐美的報告顯示,非外傷性截肢患者中35~50%為DM所致[4].而血管因素是截肢的主要危險因素[5].且年齡是糖尿病足發(fā)病的一個危險因素,并隨年齡增加而增多[6].嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[7].本研究觀察自擬愈瘍方治療糖尿病足的臨床療效,并初步探討其作用機(jī)理。

  1臨床資料

  受試者符合1999年WHOⅡ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],糖尿病足診斷則按wanger標(biāo)準(zhǔn)分類0~Ⅴ級[9].Ⅰ~Ⅳ級按4:3:2:1比例選擇病例,即Ⅰ級48例,Ⅱ級36例,Ⅲ級24例,Ⅳ級12例,每一級均按隨機(jī)原則分配到治療組(A組)和對照組(B組),每組60例。治療組60例,男32例,女28例,年齡40~75歲,平均48.21±3.52歲,糖尿病病程1.8~25.7年,平均8.90±1.16年;空腹血糖6.6~22.4mmol/L,平均10.7±2.7mmol/L.糖尿病足病程1~18個月,平均98.4±65.6天;創(chuàng)面直徑1.2~5.4cm,平均2.2cm.對照組60例,男24例,女36例,年齡41~73歲,平均47.65±5.14歲,糖尿病病程2~24年,平均9.12±1.11年;空腹血糖6.4±21.9mmol/L,平均10.5±2.4mmol/L.糖尿病足病程2~20個月,平均95.7±66.9天;創(chuàng)面直徑1.4~5.6cm,平均2.4cm.兩組病人全身營養(yǎng)狀況一般,無其它并發(fā)癥。兩組病人年齡、性別、活動受限、全身情況及潰瘍面積比較,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性,見表1.表1治療前兩組的一般資料比較(略)注:FBC為空腹血糖,PBC為餐后2h血糖。

  2治療方法

  兩組均給予基礎(chǔ)治療和外治法治療,在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,治療組予以自擬方治療,對照組給予擴(kuò)張血管治療。

  2.1基礎(chǔ)治療

  兩組病例相同,包括①均用口服降糖藥或胰島素控制血糖在理想水平。胰島素使用的具體劑量必須個體化,強(qiáng)調(diào)胰島素治療時保證有血糖監(jiān)測措施,才能使外科治療達(dá)到滿意效果。②根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用有效的抗生素控制感染。③給予改善微循環(huán)及擴(kuò)張血管治療。④合理飲食,控制體重。⑤健康教育,注意足部的自我保健,每次換藥時將創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的信息反饋給患者和家屬,形成一種良好的心理氛圍,增強(qiáng)患者積極配合治療的信心,適當(dāng)運(yùn)動。

  2.2外治法

  兩組患者血糖控制在6.11~11.1mmol/L時予以清創(chuàng),常規(guī)局部消毒后,疼痛敏感者在局麻下用無菌剪刀剪去壞死組織。其原則是:與正常組織結(jié)合疏松的先清除,干性壞死組織后清除。清除壞死組織以不損傷正常組織或少出血為宜,一次性徹底清除壞死的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜等。然后用3%雙氧水+生理鹽水+滅滴靈交替沖洗傷口,最后用生理鹽水沖凈創(chuàng)面,并用無菌紗布蘸干。

  治療組給予自擬方,藥用黃芪20g、當(dāng)歸15g、丹皮20g、玄參15g、赤芍15g、紅花6g、金銀花15g、連翹10g、防風(fēng)10g、紫貝天葵15g,牛膝20g、甘草5g.每日1劑,水煎分兩次服。西藥組給予改善微循環(huán)及擴(kuò)張血管治療,均用654-2[10]20mg加生理鹽水500ml稀釋后靜脈滴注,每天1次。治療組和對照組的病例中Ⅰ級治療4周,Ⅱ級治療6周,Ⅲ級治療8周,Ⅳ級治療12周后統(tǒng)計療效。

  2.3觀察項目

  肉芽組織出現(xiàn)時間(GT)、潰瘍愈合時間(HT)、總有效率(治愈+好轉(zhuǎn)/各組例數(shù))、截肢率和死亡率及治療前后血液流變學(xué)、血糖、血脂變化。

  2.4統(tǒng)計學(xué)處理

  所有資料予以SAS8.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

  3療效判定

  治愈:①足部潰瘍面完全愈合;②臨床癥狀基本完全消失;③肢端末梢血液循環(huán)障礙明顯改善。有效:①足部潰瘍面愈合生長達(dá)到原潰瘍面1/2;②臨床癥狀改善或減輕;③肢端末梢血液循環(huán)障礙有所改善。無效:①足部潰瘍面無變化;②臨床癥狀和體征無進(jìn)步或病情繼續(xù)發(fā)展;③肢端末梢血液循環(huán)障礙無改善。兩組均在療程結(jié)束后觀察療效[11].

  4結(jié)果

  治療組3例患者以及對照組4例患者因依從性差退出治療,最后進(jìn)入統(tǒng)計治療組57例,對照組56例,具有可比性。兩組臨床療效比較,治療12周后,治療組治愈30例,好轉(zhuǎn)20例,無效7例,治愈率52.63%,總有效率87.72%,截趾5例,截趾(肢)率8.77%.西藥組治愈14例,好轉(zhuǎn)22例,無效21例,治愈率23.21%,總有效率62.50%,截趾12例,截肢3例,截趾(肢)率23.21%.兩組治愈率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.7156,P<0.05);兩組截趾(肢)率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.4201,P<0.05)??傆行时容^,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1.3720,P>0.01)醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

  4.1兩組不同級別相應(yīng)GT、HT比較,見表3.表3兩組不同級別相應(yīng)GT和HT天數(shù)比較(略)注:與對照組比較,﹡P<0.01.結(jié)果顯示,治療組不同級別相應(yīng)GT、HT均短于西藥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

  4.2兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較,見表4.表4兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化(略)注:兩組患者治療后各項指標(biāo)較治療前均有改善,但是#P>0.05,△P>0.05;與對照組比較,﹡P>0.05,﹡﹡P>0.05.

  4.3治療后兩組指標(biāo)均較治療前有改善,但是兩組各項指標(biāo)的組間及組內(nèi)比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。顯示兩種治療方法對血糖及血脂變化的影響差別不大。兩組治療前后血糖及血脂變化比較,見表5.表5兩組治療前后血糖及血脂變化(略/L)注:兩組患者治療后各項指標(biāo)較治療前均有改善,但是#P>0.05,△P>0.05,與對照組比較,﹡P>0.05,﹡﹡P>0.05.

  治療后兩組指標(biāo)均較治療前有改善,但是兩組各項指標(biāo)的組間及組內(nèi)比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。顯示兩種治療方法對血糖及血脂變化的影響差別不大。

  5討論

  糖尿病類似于中醫(yī)的消渴病癰疽,歸屬于脫疽、脫骨疽落疇[12],董曉賢認(rèn)為本病早期以氣虛血瘀為本,熱毒壅盛為標(biāo),急則治其標(biāo),治療以清熱解毒為主,配以活血化瘀藥物,選五昧消毒飲化裁[13].程益春亦認(rèn)為本病的主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò)而致[14].綜合文獻(xiàn),可以認(rèn)為糖尿病足的基本病機(jī)為氣陰兩虛為本,濕熱壅盛、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。瘀血、濕熱既是氣陰兩虛的病理產(chǎn)物,又是消渴導(dǎo)致脫疽的中心環(huán)節(jié)[15].在潰瘍愈合中起重要作用的成纖維細(xì)胞在長期持續(xù)的高血糖作用下,其細(xì)胞器高爾基體[16]、線粒體等明顯擴(kuò)大功能隨之降低[17],醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理且機(jī)體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài),脂代謝紊亂。血液的高粘稠、高凝狀態(tài)易導(dǎo)致微小血管循環(huán)功能改變[18],推測本方可能直接或間接改善了高爾基體和線粒體功能。據(jù)此,我們制定具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)之功愈瘍方為治療糖尿病足的基本方,觀察其臨床療效。并與654-2作對照,結(jié)果顯示治療組治愈率優(yōu)于西藥組,并降低截趾(肢)率,GT及HT均顯著短于西藥組,但是對血液流變學(xué)各項指標(biāo)及血糖和血脂的影響差別不大。方中黃芪補(bǔ)氣托瘡生肌;當(dāng)歸養(yǎng)血和血;丹皮清熱解毒;玄參解毒養(yǎng)陰;赤芍清熱涼血;紅花活血化瘀;金銀花、連翹、紫貝天葵清熱解毒;防風(fēng)祛風(fēng)止痛;牛膝清熱并引藥下行;伸筋草能絡(luò),諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)之功[19],共同達(dá)到改善微循環(huán)、促進(jìn)壞死細(xì)胞、新生肉芽組織重新生長的作用,加速傷口的愈合,且有報道單味中藥黃芪具有促進(jìn)壞死細(xì)胞生長的作用,黃芪含有多糖、黃酮、甙等多種化學(xué)成分,其中黃芪多糖濃度在2.24~6.25g/ml之間對糖尿病大鼠創(chuàng)面成纖維細(xì)胞則有促進(jìn)生長的增殖作用[20],并對實驗性糖尿病大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)有一定程度地恢復(fù)[21],諸藥合用增強(qiáng)活血益氣、去腐生肌的作用,促進(jìn)傷口修復(fù),療效確切。提示愈瘍方可能是通過改善血液流變、改善局部血循來實現(xiàn)的。DF防治應(yīng)采取綜合性措施,本研究表明,以愈瘍方為主的綜合療法治療DF其臨床療效優(yōu)于以654-2為主的綜合療法,可使DF患者獲得更好的康復(fù)。

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