在臨床上尤其是手術(shù)中，胰腺包塊的診斷與處理常常是棘手的問(wèn)題，錯(cuò)誤的診斷和不恰當(dāng)?shù)奶幚硗鶗?huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，如導(dǎo)致患者承擔(dān)不必要的擴(kuò)大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或惡性腫瘤漏診等。因此，筆者提出一套經(jīng)臨床證實(shí)可行的方法。

　　胰腺包塊的診斷

　　癥狀體征 胰頭包塊可致膽道梗阻和梗阻性黃疸，但因包塊性質(zhì)不同，膽道梗阻發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律有所差別。進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸以胰頭癌和膽管下段癌多見(jiàn)。慢性梗阻、膽總管擴(kuò)張明顯、膽紅素不升高或輕度升高以良性包塊多見(jiàn)。急性胰腺炎后無(wú)菌性胰腺壞死者可出現(xiàn)膽道梗阻和黃疸，但存在波動(dòng)性。其他腫瘤如良性內(nèi)分泌腫瘤、低度惡性黏液性腫瘤常不伴膽道梗阻。

　　腫塊型慢性胰腺炎常以上腹部發(fā)作性絞痛為特征，疼痛時(shí)常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高。胰腺癌在突破癌包膜前無(wú)明顯癥狀或僅有上腹部不適、隱痛，當(dāng)腫瘤突破包膜發(fā)生浸潤(rùn)時(shí)，疼痛較重，以安靜或夜間更明顯。導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤或癌可因胰腺導(dǎo)管梗阻而發(fā)生急性胰腺炎導(dǎo)致上腹部疼痛。內(nèi)分泌腫瘤和其他低度惡性腫瘤如黏液性瘤或腺瘤等常無(wú)明顯疼痛癥狀。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　在發(fā)現(xiàn)包塊前數(shù)月出現(xiàn)血糖升高或診斷為糖尿病，包塊多為惡性。但在長(zhǎng)期糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的胰腺包塊，應(yīng)注意炎癥性改變。

　　影像學(xué) 各種包塊的CT及磁共振成像（MRI）表現(xiàn)不盡相同。晚期胰腺癌表現(xiàn)為包塊邊界不清的低密度改變，可能浸潤(rùn)胰周或包繞胰周血管。局限于胰腺內(nèi)的癌性包塊表現(xiàn)為邊界不清的低密度改變，可致膽管或（和）胰管梗阻性改變。內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為邊界較清楚的實(shí)性包塊。黏液性和漿液性腺瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低密度包塊。慢性胰腺炎包塊常伴胰管擴(kuò)張和結(jié)石，甚至胰內(nèi)潴留性囊腫，糖尿病引起的胰腺炎性包塊在影像學(xué)上難與胰腺癌鑒別，但癌抗原19-9（CA 19-9）常不升高或輕度升高。急性胰腺炎后無(wú)菌性胰腺壞死表現(xiàn)為胰頭低密度灶，但患者近期或近年有急性胰腺炎病史。

　　超聲內(nèi)鏡（EUS）對(duì)判斷胰腺包塊及是否浸潤(rùn)有較高準(zhǔn)確性，可同時(shí)獲取組織，但量少不足以做出準(zhǔn)確病理判斷。

　　包塊的術(shù)中處理策略

　　術(shù)中對(duì)胰腺包塊的定性診斷是最后、也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)前判斷，結(jié)合術(shù)中探查做出處理。

　　胰腺淺表包塊 如果包塊有完整包膜，應(yīng)沿包膜完整切除，如果無(wú)明顯包膜，也應(yīng)通過(guò)切除部分正常組織獲得完整切除，并送病理檢查。

　　胰腺頸、體部實(shí)質(zhì)內(nèi)較小包塊 此類包塊宜采用節(jié)段切除方法達(dá)到完整切除并送病理檢查，如果結(jié)果是惡性，則考慮擴(kuò)大切除范圍。

　　胰腺體尾部實(shí)質(zhì)內(nèi)包塊 此類包塊可考慮保脾或不保脾的胰腺遠(yuǎn)段（包括包塊）切除，并送病理檢查。

　　胰頭實(shí)質(zhì)內(nèi)包塊 此類包塊的處理比較棘手，建議的處理原則如下：①術(shù)前高度懷疑為腫瘤，但組織學(xué)證據(jù)難以獲得的患者，可按腫瘤處理。另外，如果胰頭包塊伴胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，亦可按腫瘤處理，即施行胰十二指腸切除術(shù)；②術(shù)前高度懷疑為慢性胰腺炎的炎性包塊或良性腫瘤，可先行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，再根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果考慮擴(kuò)大手術(shù)或結(jié)束手術(shù)；③當(dāng)術(shù)前難以判斷時(shí)，組織學(xué)檢查非常重要。建議使用切割式活檢針，從十二指腸進(jìn)針行包塊穿刺活檢。選取的活檢針直徑應(yīng)足夠大，以獲得病理診斷足量的組織。

　　其他特殊情況的處理

　　胰頭胰腺組織壞死灶或胰內(nèi)假性囊腫 患者常因梗阻性黃疸或影像學(xué)胰腺低密度包塊和囊腫性包塊就診。有急性胰腺炎病史的患者，手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺與周圍組織炎性粘連時(shí)應(yīng)想到這種可能，穿刺活檢得到壞死組織或囊性包塊中含有壞死組織即可確診。

　　胰腺炎變性包塊 此類包塊多見(jiàn)于糖尿病患者。病變除影像學(xué)表現(xiàn)為邊界不清的低密度病灶外，還可累及血管，難與胰腺癌鑒別。除胰頭的病變累及膽總管引起梗阻性改變外，患者癥狀輕微或無(wú)明顯癥狀，組織學(xué)活檢提示炎癥性改變。

　　自身免疫性胰腺炎 患者因梗阻性黃疸就診，但除膽總管胰腺段狹窄外，影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)胰腺確切包塊。手術(shù)可發(fā)現(xiàn)全胰腺長(zhǎng)大、變硬，活檢提示增生性改變。術(shù)前檢查可發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白G和淋巴細(xì)胞明顯增高。

　　胰內(nèi)假性動(dòng)脈瘤破裂 有急性胰腺炎病史的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰腺類似囊腫性包塊，增強(qiáng)CT或MRI顯示包塊內(nèi)有高增強(qiáng)圖像時(shí)，即可確診。手術(shù)可發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)機(jī)化的血凝塊，清除時(shí)常伴動(dòng)脈性出血。

　　慢性胰腺炎局部增生性改變 在慢性胰腺炎手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)皮有糜爛性或局部增生性改變，應(yīng)考慮合并胰腺癌的可能，這種情況在臨床上并非罕見(jiàn)。此時(shí)宜采用切除部分導(dǎo)管組織或增生組織，獲得組織學(xué)診斷，如證實(shí)為胰腺癌，應(yīng)改變手術(shù)方式。