一、顱腦損傷以及損傷機制

　　創(chuàng)傷性顱腦損傷，仍是影響健康的主要問 題。美國每年就診病人達200萬以上，其中約7500人致死，125000人致殘。英國每年達100萬以上，死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數(shù)的1%；15%～20%的死亡者年齡，在5～35 歲之間。損傷的原因大多為墜落傷，其次為斗毆和交通事故。目前腦損傷的嚴重程度不斷加重， 交通事故在其中有主要作用：雖然其引起的顱腦損傷占住院病人的13%，但死亡率卻高達58%.

　　目前認為創(chuàng)傷性腦損傷，起初僅為部分性損傷，但以后數(shù)小時至數(shù)天內會有許多繼發(fā)性損 害。Graham等發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）死亡病人的90%，有缺血性改變，是 繼發(fā)損傷的主要機制。顱內壓（ICP）增高的原因，在沒有血腫的損傷后24～36小時內的急性期，大多為細胞毒性水腫，少數(shù)為血腦屏障損害引起的血管源性水腫，而血管充血引起的腦腫脹比以往認為的作用要小得多；在急性損傷的后期，或在第3天終末或第4天開始，ICP升高的原因又可能是血管充血，因為腦血流（CBF）第2或3天已有增加，而血腦屏障的完整性在損傷后12～24小之內也已經(jīng)恢復。當ICP升高時，顱內緩沖最快的是腦內血液體積，其次是腦脊液。當緩沖能力耗竭時，ICP就會急劇增加。當ICP在增加到20～25mmHg（1mmHg=0.13kPa）以上時，便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP增加超過平均動脈血壓（MAP），就會對腦灌注產(chǎn)生液體靜力學性阻塞，數(shù)分鐘便可引起腦的死亡。

　　二、顱腦損傷治療原則的進展

　　輕型顱腦損傷的數(shù)量遠遠多于中、重型，其中仍包括一些需要神經(jīng)外科處理的危險病人。1993年Stein和Ross首次提出，將輕型顱腦損傷進一步分為輕微型和輕型，目的是將危險性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，這樣可以為很多國家減少嚴重的資源負擔。（1）輕微型病人：沒有意識喪失或健忘，GCS為15分，機敏反應和記憶力正常，沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有關顱腦損傷注意事項后，準其回家。但應收住院的適應證為：有顱腦以外損傷；年齡很小或很大；家中沒有可靠的照看人；有潛在嚴重的內科性疾病需要治療等。（2）輕型病人具備下述一個以上特點：小于5分鐘的短 暫意識喪失；對出事情況有健忘；GCS為14分；機敏反應和記憶力受損；可觸摸到凹陷骨折。輕型病人都應迅速獲取CT掃描結果。CT掃描未見顱內病變也沒有其他住院適應證時，告知病人有關顱腦損傷注意事項后，可準回家；CT掃描發(fā)現(xiàn)顱內病變，或還有上述住院適應證時，應迅速進行是否手術的評價。另外還特別提出，住院時GCS為13分的病人，都應按中型顱腦損傷處理收住院，因為這些病人中，有40%CT掃描可見顱內異常；約10%需神外手術。1997年Hsiang等，同其他學者一樣，進一步提出將原來認為的輕型顱腦損傷再分為兩型：輕型和高危性輕型顱腦損傷。輕型病人：GCS為15分，頭顱X線檢查無骨折。高危性輕型顱腦損傷：包括GCS為13和14分所有病人，以及GCS為15分中頭顱X線檢查有骨折者。按這種新分類，前者病人沒有接受任何手術處理（包括ICP監(jiān)測器的安置和開顱血腫清除術）；而后者約10%接受了手術。用X線檢查有無頭顱骨折更切合實際。

　　嚴重創(chuàng)傷性腦損傷初期治療的目標，是防治區(qū)域性或全腦性的缺血。降低顱內壓，改善腦灌注壓（CPP）以及腦血流（CBF），是治療顱腦損傷的重要方面。在一定條件下和一定時間內使用巴比妥鹽和中度低溫等治療，可以降低腦代謝，減少CBF需要量，降低顱內高 壓（ICH），又是治療某些嚴重顱腦損傷的重要補充方法。創(chuàng)傷7天之內 ，應為非癱瘓（nonparalyzed）病人提供靜止代謝消耗的140%，而為癱瘓病人應提供100%，其中15%熱量應為蛋白質，經(jīng)胃腸或非胃腸給養(yǎng)均可。使用苯妥英納和卡馬西平，對防止早期創(chuàng)傷后抽搐有效，但不適于作晚期抽搐的預防性治療。

　　三、重型顱腦損傷改善腦血流減輕腦缺血的治療

　　目前公認，建立并采用一種創(chuàng)傷系統(tǒng)（trauma system），是減少重型顱腦損傷死亡率的重要措施。每一系統(tǒng)內容，涉及醫(yī)院前的現(xiàn)場，住院前的醫(yī)院內轉運，或（和）醫(yī)院內ICU環(huán)境下等幾個環(huán)節(jié)，均根據(jù)當時研究結果而成，由當時認為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。每一處理方法，都是下述近來形成的顱腦損傷CPP處理理論中某一方面的具體體現(xiàn)。一般認為，通過對當時創(chuàng)傷系統(tǒng)的認識，可以了解重型顱腦損傷系統(tǒng)處理的步驟，具有重要意義。

　　據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一種“加強處理方案”。醫(yī)院前的“創(chuàng)傷性高級生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。雖然各自闡述的內容和側重面有所不同，但均試圖采用切實可行的方案，保證穩(wěn)定而充分的通氣和循環(huán)，以達到防治腦繼發(fā)性損害的目的。在每一系統(tǒng)中，對早期氣管插管，迅速將病人轉運到條件適宜的治療單位，進行迅速而及時的復蘇，早期CT掃描，及時清除顱內血腫或挫傷等占位病變，以及最后在ICU環(huán)境內接受極為具 體的處理等方面，都給予了特別強調。

　　重型顱腦損傷病人在轉運中，可以給予鎮(zhèn)靜和肌肉松馳性藥物，以及通氣方面的處理。不應常規(guī)預防性使用甘露醇，因為低血壓病人有低血容量危險。也不應常規(guī)使用過度通氣降低PCO2，這樣可加重腦的缺血。但在小腦幕切跡疝臨床體征出現(xiàn)時，就應該使用過度通氣和甘露醇。還應注意，有低血容量的顱內高壓病人，僅在血容量復蘇（volume resuscitation）充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降。

　　世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用ICP監(jiān)測進行指導治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分。在重型顱腦損傷治療中，ICP監(jiān)測的目的在不斷發(fā)展。在1977年至1982年以后一段時間內的治療注意力，幾乎都集中在ICH本身的處理上。一般認為正常ICP，在0～10mmHg（0～136mmH2O）之間。認為正常ICP的絕對上限值為15、20或25mmHg的作者都有，但多數(shù)認為20mmHg“合理”，且當ICP超過上限值時，應給予處理。但實際上，在治療ICH的各種情況下，不可能使用一個固定的域值，應該參考臨床特點和CT掃描來對ICP進行解釋。例如在有顱內占位病變情況下，ICP在20mmHg時可以引起小腦幕切跡疝?？墒窃趶浡阅X腫脹情況下，ICP高達30mmHg時仍能維持足夠的腦灌注。以往對不同嚴重程度的ICH、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降顱壓的效果，比如過度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。1990年以后的近期研究，開始強調CPP處理的重要作用。根據(jù)ICP和血壓監(jiān) 測確定CPP （CPP=ICP-MAP），是保證CBF的最重要因素之一。將各種降低ICP的方法作為改善CPP的必要手段，以改善CBF為目的。1993年Ros ner根據(jù)理解ICP各種現(xiàn)象必需的基本生理和病理生理概念，結合以往Poiseuille氏法則，重新限定 了CBF是CPP，血管半徑（r）和血液粘滯度（n）的函數(shù)，其關系即為：CBF=CPP*r4/n .

　　腦血管自動調節(jié)機制的完整性或部分保留，是使用CPP處理方案的前提。影響CPP處理的因素分析，也是重型顱腦損傷其它治療方法的重要理論基礎。ICP， MAP，CPP，CBF與腦內血容積之間，具有相互影響作用。因為顱腦損傷后的腦血管自動調節(jié)曲線右移，所以在多數(shù)情況下升高CPP，可以增加CBF，引起血管收縮，降低腦內血容量，達到降低ICP和改善腦缺血的目的 .適度升高血壓或有效地降低顱內高壓，或此兩者的結合，都是增加CPP的重要途徑。增加CBF、改善腦缺血，除用升高CPP之法外，還可考慮使用降低血液粘滯度和藥物解除血管痙攣等手段。

　　前期的經(jīng)典CPP處理方案，都建立在損傷后腦血管自動調節(jié)機制沒有功能障礙的腦缺血處理基礎之上。這與實際情況不符，要想進一步完善，還需要在腦血管自動調節(jié)功能狀態(tài)、腦缺血和腦充血的鑒別以及CBF對腦氧代謝供應的滿足程度等方面作出準確的監(jiān)測和處理。持續(xù)并同時多參數(shù)的監(jiān)測，對潛在有害現(xiàn)象的早期認識和治療具有重要意義。理想的監(jiān)測應包括ICP、MAP、CPP、CBF、頸靜脈氧飽和度（SjO2）和動靜脈氧差（AVDO2）、腦電活動以及經(jīng)顱多普勒（TCD）的幾項參數(shù)。在不發(fā)達國家和地區(qū)，至少也 應監(jiān)測ICP 、MAP、CPP以及AVDO2幾項，這些都是低價而容易監(jiān)測的技術。使用多參數(shù)監(jiān)測，可以準確鑒別引起ICH的原因是腦缺血還是腦充血。對監(jiān)測出來的一部分病人具有腦血管自動調。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　節(jié)機制部分性損害的腦充血，通過平均動脈血壓的適度調整，及控制性過度通氣的使用，能因其血管收縮效應而得以改善，達到降低ICP的效果。

　　在上述處理后的CBF，仍不能滿足損傷后腦氧代謝需要時，可以考慮采用降低腦氧代謝的措施，減少CBF需求，從另一方面保證CBF與腦氧代謝率需求之間的相適宜關系，達到降低ICH的腦保護目的。據(jù)統(tǒng)計，10%～15%的住院嚴重顱腦損傷病人，使用常規(guī)的降顱壓方法不能奏效，死亡率為84%～100%.鎮(zhèn)靜藥物，對彌漫性腦腫脹引起的ICP升高較為有用，對兒童尤其如此。使用異丙酚或硫噴妥鈉時，一定要注意不要使血壓出現(xiàn)更大程度的下降，對CPP產(chǎn)生負效應。

　　現(xiàn)在認為，巴比妥鹽類藥物發(fā)揮作用的機制可能有幾個方面：血管張力的改變，代謝的抑制，以及自由基中介的脂質過氧化。隨著代謝需要的下降，CBF及其相關的腦血容量也減少，對ICP和整個腦灌注都可產(chǎn)生有益的效應。在苯巴比妥藥物劑量的確定和效應監(jiān)測方面，觀察腦電活動變化比血清濃度可靠：腦電中有爆發(fā)性抑制（burst suppression ）出現(xiàn)時，腦氧代謝率幾乎減少50%.密切監(jiān)測并及時處理低血壓，是使用此類藥物當中的關鍵。因心肌收縮性受抑制而引起低血壓，可通過維持正常的血管內容積而得以避免。

　　在嚴重創(chuàng)傷性腦損傷后立即使用體表冷卻，進行中度低溫治療，并維持24小時，能夠降低ICP，改善治療結果。產(chǎn)生此效應的原因，一是引起嚴重創(chuàng)傷性腦損傷后炎癥反應的減小，二是引起腦代謝的減少。應注意，此治療的時間如超過48小時，或溫度降在30度以下，都有增加感染和心律失常的危險。

　　四、神經(jīng)保護性藥物在顱腦損傷中的作用

　　許多藥物的使用目的，是想對創(chuàng)傷性腦損傷時發(fā)生的分子的、生化的、細胞的、以及微血管的過程施加影響?？涩F(xiàn)在對這些制劑效果的評價表明，沒一種有益。尤其應注意的是，常規(guī)使用的皮質類固醇，即使大劑量也沒能改善病人的結果，因此已不再推薦使用。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和抗氧化劑等，雖然在動物實驗表明有效，但至今沒有得到臨床研究的證實，原因可能是入選病人的標準不合適等。

　　五、顱腦損傷基因治療的潛在可能性

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的基因治療，是一種新的研究方向。動物研究證明，各種神經(jīng)營養(yǎng)因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療有治療作用。利用轉基因技術，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達 達到治療水平，是治療創(chuàng)傷性腦損傷的另一途徑?；蛑委熯m于顱腦損傷治療的基本原理為：（1）損傷后血腦屏障開放，為基因轉染提供了特異的治療窗。（2）創(chuàng)傷性腦損傷，不象基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因轉移。近來發(fā)現(xiàn)，使用陽離子微脂粒介導的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因的轉移，一方面因為不象病毒介導基因轉移那樣有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技術改進而克服了以前的轉染效率不高的缺點等，已被認為是具有潛在前途的治 療新方法。