由中國醫(yī)師協(xié)會主辦的第五屆中國醫(yī)師論壇，主題確定為“?？漆t(yī)師培養(yǎng)與醫(yī)學發(fā)展”。作為衛(wèi)生部科教司官員，王錦倩、劉雁飛、祁國明發(fā)表的題為《我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準入的現(xiàn)狀、問題與對策》的論文，以其權威性成為此次論壇的重量級成果。三位官員在論文中明確提出，我國迄今尚無規(guī)范的專科醫(yī)師培養(yǎng)、準入和管理制度。請看他們對這一問題的思考。

　　醫(yī)師隊伍整體狀況——量大質差，良莠不齊

　　全世界約有醫(yī)師600萬人，我國醫(yī)師數約占1/3.但我國的210萬醫(yī)生是從業(yè)醫(yī)生，并不是嚴格意義上的合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師，雖數量龐大，但整體質量不高。這與我國的醫(yī)學教育結構模式不合理有著必然的聯(lián)系。

　　我國醫(yī)學教育體系的多元化，造成人才質量參差不齊。不同層次、不同辦學形式對生源情況、培養(yǎng)內容以及考核標準都有很大影響。

　　經過艱難調整，我國醫(yī)學教育本科醫(yī)學專業(yè)比例由1996年的31.11%提高到2002年的53.34%；大專層次醫(yī)學專業(yè)從1996年的20.44%提高到2002年的34.34%；而中專醫(yī)學專業(yè)則從1996年的48.45%下降到2002年的12.32%.

　　除普通全日制醫(yī)學教育外，函授、夜大、電大、網絡以及自學考試等教育形式還在源源不斷地為衛(wèi)生隊伍輸送畢業(yè)生。

　　大比例的中等醫(yī)學教育規(guī)模，使醫(yī)師隊伍中絕大多數是低學歷者；新興的“五大”（電大、夜大、函授、自考、網絡）教育又給本來就很薄弱的醫(yī)學教育雪上加霜。一些辦學機構受利益驅動，不斷向醫(yī)療服務市場輸送大量良莠不齊的從業(yè)人員，醫(yī)療美容、口腔、眼科、性病、輔助生殖等?？瞥蔀檫@些機構爭相涉足的領域。

　　據國家醫(yī)學考試中心統(tǒng)計，2003年參加醫(yī)師資格考試人數已突破30萬人，80%以上仍為大、中專學歷，本科學歷不足15%.

　　理論上講，目前我國達不到本科學歷的中專生、大專生在取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格五年后，方可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。但事實是，在獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格前，這些醫(yī)生早已在臨床上（尤其在基層）診治病人了，由此造成的醫(yī)療糾紛為數不少。

　　住院醫(yī)師培養(yǎng)辦法——已啟動，待加速

　　執(zhí)業(yè)醫(yī)師是醫(yī)師準入的最低標準，距獨立行醫(yī)還有一定距離，必須在臨床進行規(guī)范化培訓，提高實踐技能才能成為一名合格的醫(yī)師。

　　在我國1993年頒布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》之前，所有醫(yī)學畢業(yè)生均可不經過規(guī)范培訓就進入臨床。大醫(yī)院為了保證醫(yī)療質量，有條件也愿意對新職工提供本院的住院醫(yī)師培養(yǎng)；基層醫(yī)院不具備條件，畢業(yè)生一般就直接進入臨床，靠實踐、自學和外出進修的方式接受培訓，質量難以保證。即使是在該辦法頒發(fā)之后，能參加培訓的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也是少數，因為只有醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院才能夠對進入本院的本科畢業(yè)生進行規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓。

　　1993年以來，我國已有20余個省開展了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。至2002年，認可培訓基地2400個，五年培訓合格人數約52000余人（平均4人/基地/年）；正在接受規(guī)范化培訓人數約65700余人（平均5人/基地/年）。顯然，這樣的培訓進度遠遠難以滿足實際需求。

　　而且，只有本科生能進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，本科以下學歷醫(yī)學生的培養(yǎng)和管理問題又擺在我們面前，這再次暴露出現(xiàn)行醫(yī)學教育制度和用人制度的矛盾。

　　?？漆t(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀——無制度，不規(guī)范

　　?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度是國際醫(yī)學界公認的醫(yī)學生畢業(yè)后高等教育制度。美國是世界上最早實施?？漆t(yī)師準入管理制度的國家之一。1917年，美國組建了第一個?？漆t(yī)師委員會——眼科委員會；1924～1932年，耳鼻喉科、婦產科、皮膚科等?？莆瘑T會相繼成立；1933年，全國性的專科準入管理聯(lián)合組織——美國?？漆t(yī)師委員會成立。20世紀中期以后，德國、英國、法國等西歐國家，以及中國臺灣、香港等地區(qū)亦逐步建立并推行了?？漆t(yī)師準入管理制度。實踐證明，建立專科醫(yī)師培養(yǎng)和準入制度是提高醫(yī)學人才素質、保障醫(yī)療服務質量的有效機制。

　　我國尚無規(guī)范的?？漆t(yī)師制度，現(xiàn)行?？漆t(yī)師職稱、職務認證和管理基本基于行業(yè)慣例。尤其在基層醫(yī)院，?？漆t(yī)師與住院醫(yī)師的銜接還屬于自然過渡，醫(yī)師晉升主要靠資歷。我國各專科崗位的醫(yī)師素質在不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間差距較大。

　　“三段式”培養(yǎng)模式——是基礎，受推崇

　　鑒于目前我國臨床科室設置缺少跨部門、全局統(tǒng)籌、指導性?？圃O置的系統(tǒng)設計，以及缺乏高標準的醫(yī)師培訓體系，?？漆t(yī)師“三段式”培養(yǎng)模式受到普遍推崇。

　　其第一階段即為醫(yī)學生教育，包括本科和研究生教育，而本科生教育定位在一級學科范疇。第二階段為住院醫(yī)師培養(yǎng)，凡欲從事臨床工作的醫(yī)學本科生、研究生均須進入相應的基地進行住院醫(yī)師培養(yǎng)，研究生的培養(yǎng)時間和內容可根據情況適當調整，培訓范疇定位為臨床醫(yī)學一級學科下的二級學科，即內、外、婦產、兒科等。第三階段是專科醫(yī)師培養(yǎng)，只有經住院醫(yī)師培訓結束并考核合格的住院醫(yī)師，方可申請繼續(xù)參加?？漆t(yī)師培養(yǎng)，培訓內容為三級學科/?？疲ㄈ缧膬瓤频龋?，專科培養(yǎng)亦可根據技術難度和培訓條件分為初級（三級學科/?？疲绻强疲?、中級（亞專科，如手外科）和高級（專病，如脊柱損傷）?？漆t(yī)師。

　　專家們表示，專科醫(yī)師準入的基本原則應是“三段式”的培養(yǎng)過程不可或缺，而且必須進行嚴格考核，從事的職業(yè)必須是臨床醫(yī)師，同時應根據具體?？频氖袌鲂枨蠛团嘤枟l件確定培養(yǎng)人數、培訓基地、師資及規(guī)范。只有這樣才能確定?？漆t(yī)師的培訓與資質，才能保證?？漆t(yī)師的責任和待遇，與國際接軌。

　　?？漆t(yī)師準入——影響深遠

　　醫(yī)學教育學制和辦學形式多樣、住院醫(yī)師培養(yǎng)的軟、硬件條件不成熟和缺乏專科醫(yī)師培養(yǎng)體系，已經成為我國醫(yī)師培養(yǎng)與管理的三大“硬傷”。而這直接導致我國醫(yī)師隊伍整體水平不高。

　　中華醫(yī)學會泌尿外科學分會主任委員郭應祿院士堅定地認為，?？漆t(yī)師培訓是國內醫(yī)學界“必須走的路”。他告訴記者，現(xiàn)在國內只要是畢業(yè)后分到泌尿外科的都叫做“泌尿外科醫(yī)師”，這在國外是不可思議的。在國外，?？漆t(yī)師更多的是一種資格、一種榮譽、一種社會認可，其背后是艱辛的努力和可觀的回報。國內盡管短期內還做不到這一點，但也必須維護專科醫(yī)師的職業(yè)水準，最起碼應保證各地接受完專科醫(yī)師培訓后在起跑線上的水平不至于過分參差不齊。

　　目前政府有關部門正在通過對醫(yī)學教育結構調整和規(guī)范辦學，深化教育教學改革，保障醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。針對醫(yī)療市場入口面臨的壓力，政府有關部門明智地決定建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，邁出了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系與國際接軌的重要一步。但由于起步較晚，這兩個制度還需改進和完善，與之銜接的?？漆t(yī)師制度尚未建立，醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要人力資源——?？漆t(yī)師的培養(yǎng)和管理亟待規(guī)范。

　　從另一個角度講，專科醫(yī)師制度也有助于打破“一次分配決定終身”的弊端。目前，醫(yī)學生的畢業(yè)后專業(yè)培訓常常是在其所在的醫(yī)院進行的，即便在一些住院醫(yī)師規(guī)范化制度執(zhí)行比較好的地方，現(xiàn)行培訓體制也難以起到“扶優(yōu)限劣”的目的。而?？漆t(yī)師培訓將以被認定的?？漆t(yī)師培訓基地為基礎，通過嚴格“入口”和“出口”，使有資格在基地受訓的專科醫(yī)師完成相應的培訓內容并達到要求后，才有機會從事相應?？频墓ぷ?，否則有可能被“罰下”。同時，全國統(tǒng)一實行這一制度，還有利于使醫(yī)生真正向自由職業(yè)化、市場化有序流動的方向發(fā)展，推動醫(yī)學人才的合理流動，使真正的?？迫瞬旁谌瞬攀袌霁@得更好的就業(yè)機會。

　　三位官員的結論是：我國在醫(yī)師數量基本滿足需求的情況下，應該重點提高醫(yī)師隊伍質量。醫(yī)師隊伍畢業(yè)后教育應基本上遵循“住院醫(yī)師培養(yǎng)，?？漆t(yī)師準入”的原則。要做的事情包括：改革現(xiàn)行醫(yī)學教育體系中不合理的部分，建立健全醫(yī)師管理制度，當務之急是建立保證醫(yī)療服務質量的主力軍——?？漆t(yī)師的培養(yǎng)和準入管理制度，以完善整個醫(yī)療體系框架，將各種問題的解決納入正確軌道。完成這樣一件大事，需要科學的決策，需要法律法規(guī)的保障，需要持之以恒的改革。