北京大學衛(wèi)生政策與管理系劉繼同

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生指的是村衛(wèi)生室中經(jīng)縣以上衛(wèi)生行政管理部門考試考核，獲得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書的人員。村衛(wèi)生室中未獲得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書的人員被稱做“衛(wèi)生員”。按照國家有關(guān)部門規(guī)定，在1987年12月30日之前，他們被通稱“赤腳醫(yī)生”。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村基層衛(wèi)生保健體系的核心構(gòu)成要素，是解決廣大農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)狀，保障億萬農(nóng)民身心健康的關(guān)鍵所在。但是，近些年來，他們卻陷入一種尷尬處境：身份公私不明，地位無足輕重。這既嚴重影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的健康發(fā)展，也不利于農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)的建設(shè)。

　　現(xiàn)實困境折射衛(wèi)生政策缺陷

　　據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，1980年時全國“赤腳醫(yī)生”總數(shù)為146萬人，平均每村赤腳醫(yī)生2.1人，平均每千農(nóng)業(yè)人口赤腳醫(yī)生1.79人。2006年時全國“鄉(xiāng)村醫(yī)生”和“衛(wèi)生員”合計總數(shù)下降，只有95萬人，平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)下降為1.53人，平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員下降為1.1人，農(nóng)村地區(qū)“缺醫(yī)少藥”的問題再度日趨嚴峻。這種狀況與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)體系的社會宏醫(yī)學 教 育網(wǎng)搜集 整理偉戰(zhàn)略目標相去甚遠，成為衛(wèi)生改革發(fā)展的“軟肋”。

　　中國鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)的急劇下降，深刻反映出經(jīng)濟體制改革對傳統(tǒng)農(nóng)村衛(wèi)生保健體系的沖擊和影響，凸現(xiàn)改革開放以來鄉(xiāng)村醫(yī)生個人福利待遇和從業(yè)環(huán)境的日趨惡化。改革開放尤其是1990年以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)議題尚未從國家制度、政策和法律層面上得到圓滿解決，突出表現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資收入、教育培訓、職稱評定、福利待遇的制度化保障機制嚴重匱乏，鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸蛻化成“個體行醫(yī)者”，因此物價局、藥監(jiān)局、衛(wèi)生局、衛(wèi)生防疫站等多家政府行政管理部門“自然而然”向鄉(xiāng)村醫(yī)生收費，形成多個政府職能部門對鄉(xiāng)村醫(yī)生實施“亂收費”的奇怪現(xiàn)象，成為世界醫(yī)學史上的奇聞。

　　毫無疑問，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生低下的社會地位和毫無保障的從業(yè)環(huán)境，有著錯綜復(fù)雜的社會成因，其中最重要的原因是鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的性質(zhì)、作用和角色不明晰，這也導(dǎo)致改革開放以來衛(wèi)生體制改革與衛(wèi)生政策框架設(shè)計中存在著致命的缺點，亟待政策上的調(diào)整。

　　界定鄉(xiāng)醫(yī)身份是首要問題

　　服務(wù)的性質(zhì)決定從業(yè)人員的身份性質(zhì)。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生身份“性質(zhì)”的界定是首要解決的問題。

　　人類社會身份的性質(zhì)可以劃分為商業(yè)、經(jīng)濟工作者與福利、社會服務(wù)工作者兩類，前者主要是指在經(jīng)濟生產(chǎn)領(lǐng)域中工作的各種人員，他們的基本職責是創(chuàng)造財富和發(fā)展經(jīng)濟，后者主要指在社會消費和社會服務(wù)領(lǐng)域中工作的各類人員，其基本職責不是“賺錢創(chuàng)收”，而是提供福利性和免費性的社會服務(wù)。無論從何種角度看，鄉(xiāng)村醫(yī)生都是“福利服務(wù)工作者”。也就是說，鄉(xiāng)村醫(yī)生是“福利”性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)提供者，而不是“商業(yè)”性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)提供者。

　　現(xiàn)實情況是，鄉(xiāng)村醫(yī)生福利服務(wù)工作者的身份性質(zhì)發(fā)生了根本性扭曲，這種現(xiàn)實困境是由制度性、結(jié)構(gòu)性和體制性多種因素造成的。而將鄉(xiāng)村醫(yī)生視為是“個體行醫(yī)者”的看法是根本錯誤的。

　　改革開放以前，衛(wèi)生保健服務(wù)性質(zhì)是“福利”性質(zhì)的，赤腳醫(yī)生是農(nóng)村的醫(yī)務(wù)工作者，他們履行的醫(yī)療保健工作是村集體福利和公益事業(yè)的組成部分，雖然他們采取個體行醫(yī)的方法，但是沒有人認為應(yīng)向他們征稅，沒有哪個部門會向他們收費。

　　改革開放以來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“性質(zhì)”發(fā)生重大變化，衛(wèi)生事業(yè)由以往單純“福利”性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”，實質(zhì)上徹底改變了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)轉(zhuǎn)變使人們對公立醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為的看法發(fā)生改變，農(nóng)村基層和集體組織不再為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供“集體工資”。在此背景下，越來越多的人和行政管理干部錯誤地認為鄉(xiāng)村醫(yī)生是個“賺錢謀利的個體戶”，因此向他們征稅收費是“正?，F(xiàn)象”。凡此種種怪象，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)環(huán)境日趨惡化，個人社會保障更無從談起。

　　實際上，鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村教師的身份性質(zhì)是完全一樣的，他們都是鄉(xiāng)村福利和社會服務(wù)提供者，只不過二者的服務(wù)方式有所不同。既然鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村教師的身份性質(zhì)都是“社會福利服務(wù)工作者”，他們不僅不需要交費納稅，而且還應(yīng)該得到政府的政策支持、福利收入的保障和社會的尊敬。

　　換言之，目前有關(guān)政府部門對鄉(xiāng)村醫(yī)生收費問題的做法應(yīng)加以嚴醫(yī)學 教育 網(wǎng)搜集 整理格管理，呼吁各級政府對不合理收費盡快糾正。

　　政府應(yīng)承擔鄉(xiāng)醫(yī)隊伍建設(shè)的責任

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)是鄉(xiāng)村衛(wèi)生保健服務(wù)體系建設(shè)的核心，政府必須承擔確保鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍健康發(fā)展的基本責任，為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)建立完善的社會公共福利制度保障機制。

　　眾所周知，赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療和縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)體系是中國人民的偉大創(chuàng)舉，它們在改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥和貧困落后的面貌，改善億萬農(nóng)民的生活和身心健康狀況，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟等方面發(fā)揮重要作用。

　　改革開放以來，一方面“赤腳醫(yī)生”的名稱轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;鄉(xiāng)村醫(yī)生”和“衛(wèi)生員”，另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生的從業(yè)環(huán)境、服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式都發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，而政府的相關(guān)政策、法規(guī)嚴重滯后，致使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成為衛(wèi)生政策研究和衛(wèi)生體制改革的薄弱環(huán)節(jié)，成為構(gòu)建和諧社會的社會性障礙。

　　衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務(wù)體系中最重要、最基礎(chǔ)、最能動和最活躍的構(gòu)成要素，衛(wèi)生人力資源數(shù)量規(guī)模和結(jié)構(gòu)質(zhì)量高低，直接決定衛(wèi)生服務(wù)體系的數(shù)量規(guī)模和結(jié)構(gòu)質(zhì)量高低，因為衛(wèi)生人力資源是整合衛(wèi)生政策、疾病問題、病人家屬、醫(yī)療資源和社會需要的專業(yè)人員。更重要的是，衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)設(shè)施體系(healthinfrastructure)中最關(guān)鍵的要素，衛(wèi)生基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)設(shè)施體系的性質(zhì)是典型的“公共產(chǎn)品”，政府的基本職責是提供“公共產(chǎn)品”。有鑒于此，衛(wèi)生部門應(yīng)盡快建立完善的政策框架，在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生自身利益問題的前提下，改善億萬農(nóng)民的健康。因而，必須明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的社會服務(wù)人員性質(zhì)，確保他們的工資收入和社會保障等基本問題，解決他們的后顧之憂和自身生存、合法性問題，使他們專心致志地服務(wù)億萬農(nóng)民。

　　■鄉(xiāng)醫(yī)反映：

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生該繳這些費嗎

　　本刊2月20日公布了“鄉(xiāng)村醫(yī)生每年要繳多少費？”話題預(yù)告后，收到很多基層醫(yī)生的來信，反映當?shù)馗骷壒芾聿块T向鄉(xiāng)村醫(yī)生收費的情況。這些費用哪些應(yīng)該繳，哪些不應(yīng)該繳，今天本刊摘選其中部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的來信予以刊登。

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生的反映隱含了他們的某種無奈，希望各地主管部門能夠就鄉(xiāng)村醫(yī)生所提及的管理項目設(shè)置及收費的原因，與鄉(xiāng)村醫(yī)生進行溝通。歡迎大家發(fā)表各自的意見。

　　各項收費是不小的數(shù)目

　　湖北的鄉(xiāng)村醫(yī)生說：“在我們鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的繳費項目主要有：1.辦執(zhí)業(yè)許可證1600元（三年一次）。2.驗證費400元（一年一次）。3.管理費（現(xiàn)改為行業(yè)協(xié)會會員費）150～350元（一月一次）。4.藥品統(tǒng)一管理費，衛(wèi)生院給各衛(wèi)生室（所）定額進藥數(shù)量（1500~4000元），再領(lǐng)著醫(yī)藥公司送藥到各醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集 整理衛(wèi)生室（所）收藥錢，衛(wèi)生院在其中加收10%的藥品統(tǒng)一管理費。5.消毒監(jiān)測費400元（一年一次），由市疾控中心收取。6.鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓費300元（一年一次）。7.藥監(jiān)部門收500元（一年一次），以前由藥監(jiān)局親自收，現(xiàn)在改由衛(wèi)生院代收。我們想知道這些七七八八的收費是否合理？”

　　安徽的鄉(xiāng)村醫(yī)生來信說，他們所在縣自從不收管理費那年起，各個管理部門就組織一班人下鄉(xiāng)罰款，每年一次根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)好壞罰款，由幾百元到一千多元不等。有的鄉(xiāng)村醫(yī)生一年要被罰兩次。

　　他們反映：“除了罰款之外，我們每年每個鄉(xiāng)村醫(yī)生要繳審證費500元，到換執(zhí)業(yè)許可證那年還得交750元。由于一個村只有一個執(zhí)業(yè)許可證，如果一村有4個鄉(xiāng)醫(yī)，每個人就都要繳審證費500元。會務(wù)費每年480元。每年，主管部門下發(fā)的宣傳資料刷上墻時也要收費。

　　“我們鄉(xiāng)醫(yī)雖然不滿一些不合理的收費，但又無處說理，如果硬頂，吃虧的只有我們自己。希望能通過《健康報》反映我們的心聲，并引起有關(guān)上級領(lǐng)導(dǎo)的重視。”