當了40多年鄉(xiāng)村醫(yī)生的張朝堂，親身經(jīng)歷了新中國幾乎所有的農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的波折，感受頗多。從當年受群眾歡迎的“赤腳醫(yī)生”到現(xiàn)在變成一個自認為“會醫(yī)療技術的手藝人”，他告訴記者“我錢掙了，理想淪落了，罵名落下了！但現(xiàn)在還是看不到出路！”說到這些，這位干了一輩子農(nóng)村醫(yī)療工作的老人很是無奈和矛盾。

　　今年64歲的老張，在長安區(qū)馬王街辦某村有著44年的從醫(yī)經(jīng)歷。如今他用不了一分鐘就能決定把病人支走還是留下；簡單地用幾片藥應付他們，還是下功夫鼓勵病人“花一筆錢正規(guī)治療一段時間。”“我是農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的見證人、經(jīng)歷者，很有代表性。”張朝堂很明白記者采訪他的目的，不等記者問就滔滔不絕地講起自己的經(jīng)歷。

　　簡單快樂的農(nóng)村合作醫(yī)療時期

　　1961年9月，當時還是小張的張朝堂高中畢業(yè)，因為有文化，村支部書記讓他到長安縣醫(yī)院學習了一年，成了村里的衛(wèi)生員。1969年6月26日，貫徹毛主席“把醫(yī)療工作重點放到農(nóng)村去”的指示，該村因此成立了合作醫(yī)療站，村子里的上千名群眾終于有了不出門就能看病治病的方便。“當時醫(yī)療站的醫(yī)療設備只有一只血壓計、一副聽診器、一根體溫表讓發(fā)熱的病人排隊測試。一副橡膠輸液管、一根50毫升玻璃注射器和一根5毫升注射器，也都是打完針后用開水沖沖再在鍋內(nèi)蒸，如此重復使用。藥品更是少得可憐，所有品種過不了20種。”老張介紹了當時的醫(yī)療環(huán)境。

　　盡管醫(yī)療站的設備簡陋，老張的醫(yī)術有限，可當時病人卻晝夜擠滿醫(yī)療站不足10平方米的診室。村支部書記張記讓（化名）告訴記者，當時幾乎沒有群眾看不起病的情況。掛號費5分錢，不開處方不賣藥就算白服務，肌肉注射一次5分錢。1角錢可以買5片四環(huán)素和兩片阿司匹林，就能治療感冒發(fā)熱，對特困戶、五保戶有優(yōu)撫政策，是絕對不會出現(xiàn)誰家因沒有現(xiàn)錢而拿不到藥的情況。方便、價錢便宜是群眾對村級醫(yī)療站的共同評價。

　　當時作為醫(yī)生的老張也是一心為群眾服務，努力地提高自己的醫(yī)療水平，很快得到群眾的歡迎和贊揚。

　　“賺錢路”上的農(nóng)村醫(yī)療

　　1985年農(nóng)村土地聯(lián)產(chǎn)承包后，曾為保障每個村民健康作出很大貢獻的村合作醫(yī)療站和赤腳醫(yī)生老張面臨著新的選擇。

　　先是村子里的土地、牲畜、房屋全部均分到每戶，村委會沒有資金積蓄，老張領不到一分錢工資，他上繳了醫(yī)療站的大門鑰匙，回家種地。群眾責問當時的大隊干部，他們說：”等到有飯吃了，又找不著吃藥的地方了。“但由于村里給老張?zhí)筒黄鸸べY，所以沒有辦法再要求他把醫(yī)療站支撐下去。半年后，醫(yī)療站的大門打開，里面已是狼藉一片，中藥全部發(fā)霉變質(zhì)或遭老鼠、蛀蟲叮咬，整瓶的西藥過期失效。

　　村干部只好求老張讓他從縣藥材公司批發(fā)來藥品，把村醫(yī)療站的工作繼續(xù)下去。44歲的老張在群眾的擁護聲中，只從原村醫(yī)療站內(nèi)掏20元買來血壓計、聽診器、體溫表；借村支書張記讓50元錢批發(fā)來一堆常用藥，他的私人診所就在1985年深秋的一個下午開張了。

　　個人承辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，這事張朝堂從來就沒想過。在他的心里當時有一種思想根深蒂固：醫(yī)療行業(yè)是個服務性的公益性工作，咋能賺錢？自己掏錢經(jīng)營村醫(yī)療站明擺著是出力又得不到好處的，賠定了。但書記張記讓的一句話打動了他：“總得讓群眾有個看病的地方呀。”

　　老張至今還記得他診所的第一位病人是位腸胃炎患者。他肌肉注射慶大霉素，又包了一堆土霉素、顛茄片后，算出了五角錢的醫(yī)藥費。老張事后一算賬，凈賺了一角三分四厘錢。這個數(shù)字曾讓他害怕了一晚上。“賺病人的錢等于乘人之危，和敲竹杠有啥兩樣？”老張給記者談了自己第一次賺錢的感受?？纱逯膭罾蠌埓蛳檻]，要求他記著繼續(xù)為人民服務的宗旨不能變，“該你賺的錢群眾都能理解的。”

　　但在隨后幾年，變化在不知不覺中發(fā)生?？粗鴦e人不斷地致富，老張想自己終歸要落下賺了群眾吃藥錢的惡名，還不如借此賺一筆錢更實惠些。于是他開始加大藥量，延長病人的診療時間，明里暗里提高醫(yī)藥費價格。

　　對老張的診所來說，一直沒有明確的政府指導價，他們?nèi)坎扇∈袌鼋?jīng)濟調(diào)控的運作模式，水漲船高，或以鄉(xiāng)衛(wèi)生院價格為指導。以前肌肉注射費是每針5分錢，后來漲到一角、兩角，現(xiàn)在一根注射器是一元錢，長期患病或患重病的病人根本接受不了這筆開銷。以前普遍用于臨床的四環(huán)素、青霉素，現(xiàn)如今正逐步退出診療過程。除耐藥性和耐藥人群不斷增多外，微薄的利潤早已調(diào)動不起醫(yī)療人員的興趣。老張拿出自己的賬本，指著20年的賬目對記者說：早先20多元的欠賬是個“大疙瘩”，現(xiàn)在一次醫(yī)療費少也在五六元錢以上，成百上千元的欠賬經(jīng)常有。20年前，八九元錢就能進行一次輸液，現(xiàn)在一瓶輸液的價格在40元左右是常事。

　　隨著醫(yī)療費用的猛增，村民有關“老張的藥貴呀”、“老張的心太黑了”的評價在近來一直不絕于耳。老張也曾試圖調(diào)低價格，但比較成本及醫(yī)院價格后，他又改變了想法，原因是，“我用一樣的藥，治一樣的病，為啥不能收和醫(yī)院一樣的錢。”1994年到1996年是醫(yī)療價格飛速上漲期，藥品批發(fā)價格不同程度提價都在1至3倍，但診所的利潤持續(xù)在10倍至20倍的寬松空間。在老張看來，看病賣藥誰還有功夫仔細算賬，經(jīng)常是憑感覺收費，遇到有錢的人就多收他10元、20元；碰到經(jīng)濟差的掏空他的腰包后讓他走人。實在沒有錢的，直接推他去醫(yī)院。看人開藥，看錢說話，在老張那里也慢慢變成了一件很自然的事情。

　　村里一次失敗的改革

　　1996—1997年間，老張所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)增加了10多家診所，全區(qū)增多的診所有些根本就沒有手續(xù)，讓管理部門頭疼不已。”滿街都是擺小攤治牙痛和腰腿痛的游醫(yī)，個個像打游擊的小販，簡直亂了套。“老張說。

　　面對醫(yī)療價格瘋漲、診所經(jīng)營混亂以及群眾看病難的問題，長安區(qū)衛(wèi)生局提出整改要求，希望以村為單位，實行村級醫(yī)療合作社，旨在穩(wěn)定一直不斷上漲的醫(yī)療價格，并且下派人員駐扎到鄉(xiāng)村開展試點工作。老張所在的村就是試點之一。當時，村委會很支持，專門空出兩間房子當診室和藥房，購來為辦公用的桌椅，還砍伐了村上的12棵大樹準備做藥框藥架，成立了村里的醫(yī)療合作社。村支書張記讓對此很有信心，因為除了老張外，村里還有兩位醫(yī)學院自費畢業(yè)生，把他們組織起來，由村里集資購藥，這樣就是三個臭皮匠也頂一個諸葛亮，醫(yī)療水平會大大提高，病員數(shù)量會成倍增加，醫(yī)療成本則會下降。三位醫(yī)生工資除醫(yī)療中心的微薄利潤外，由村辦企業(yè)稅收、村民醫(yī)療保證資金中出，估計醫(yī)生人均工資在800元左右，多勞多得。

　　但人心已經(jīng)和以前大不一樣了，三位醫(yī)生認為合作醫(yī)療簡直是“多此一舉”，這個合作醫(yī)療衛(wèi)生所連三天都沒能堅持下來。老張說，村里的三個醫(yī)生由于利益之爭早已面和心不和，工作的三天里先是相互吊臉，接著拆臺揭短，后來大打出手砸了辦公用品，各自回家繼續(xù)經(jīng)營個體診所。

　　“此次短暫的”革新，“基本對于解決醫(yī)療價格瘋漲和診所經(jīng)營混亂的問題沒有起到什么作用。看著這一新舉措無疾而終，張記讓只好感慨今非昔比，”一些大夫的心讓錢熏黑了，賺錢的心思就像剎不住閘的馬車一路狂奔！

　　出路在何方健康社區(qū)

　　其實深切的感受著醫(yī)德和利益，良心和現(xiàn)實所構成的矛盾和張力的鄉(xiāng)村醫(yī)生不只是老張一個人，如何打破這個困局，困惑的也不是張朝堂一個人。

　　最近幾年來，老張自覺和群眾的關系再也沒有以前融洽了。先是有群眾暗中評價他“認錢不認人”，“整個心思就是賺錢”，不賺錢的病他不看或者胡亂應付你，把小病拖成大病，“簡直掉進錢眼里去了。”接著是老張在清欠賬目時和群眾有了爭吵，一些經(jīng)濟拮據(jù)的家庭，因此永遠失去了在老張診所看病的機會。一位群眾說：老張對有錢人態(tài)度很好，對沒錢人就不怎么樣了。往往在開處方前先問患者帶了多少錢，或者隨便問幾句，簡單包幾片藥應付。甚至借口病情疑難危重，把病人推出診所。

　　對此，老張自有他的解釋，他說，群眾心目中20年前的村醫(yī)療站已經(jīng)一去不復返了，自從1985年醫(yī)療衛(wèi)生改革后，醫(yī)療衛(wèi)生機構步入市場化經(jīng)營道路。目前，醫(yī)療資源集中在大中城市的大醫(yī)院，農(nóng)村人看病往往都要往城市跑，像自己這樣貧困的農(nóng)村，許多就醫(yī)者在無法承受大醫(yī)院巨額醫(yī)療費時，會選擇像自己這樣的小診所，但同時又可能給自己留下一筆無法償還的醫(yī)療藥費債務。所以，自己為了保證經(jīng)營良性循環(huán)，只好將這些雖然需要治療但無力支付費用的患者拒之門外。20年前看病難主要問題是缺醫(yī)少藥；20年后則是收入增加仍趕不上醫(yī)藥費的漲價。

　　老張當年曾自豪地告訴兒子：“只要你有我一半的本事，今生不愁吃喝。”但是今天，他感到壓力在一步步向他逼來。附近城市的好幾家醫(yī)院，每隔一段時間就會到村里宣傳新設備、新技術和醫(yī)療優(yōu)惠政策。這是不是解決農(nóng)村群眾看病的一條出路，目前還看不明朗。（應被采訪人要求，文中人的姓名均為化名）