臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試知識點之變異型預激綜合征，詳細內(nèi)容見下：

　　1.房束旁路的電生理特點

　?。?）傳導速度慢：此是房束旁路最突出的電生理學特點。房束旁路的傳導時間多數(shù)>150ms.而經(jīng)房室旁束（Kent束）的傳導時間為30～40ms，經(jīng)房室結的傳導時間（A-H期）<150ms.這種傳導速度慢的特點使心電圖表現(xiàn)為：①P-R間期正?；蜓娱L；②有左束支阻滯時常伴有一度房室傳導阻滯；③發(fā)生室上性心動過速時，A-V間期較長。

　?。?）僅有前向傳導：至今發(fā)現(xiàn)的房束旁路都無逆?zhèn)鞴δ埽挥蟹渴议g的前向傳導。這一特點使房束旁路患者發(fā)生室上性心動過速時，都為房室結逆?zhèn)餍?，即QRS波均為寬大畸形呈左束支傳導阻滯圖形。由左側房束旁路所致者呈右束支傳導阻滯圖形極罕見。

　　（3）不應期相對短：與房室結不應期相比，房束旁路的不應期相對要短，當提前的室上性激動下傳時可遇到房室結不應期傳導受阻，激動則沿不應期較短的房束旁路下傳，經(jīng)房室結逆?zhèn)?，形成了逆向型房室折返性心動過速。

　?。?）有遞減性傳導：房束旁路與房室結相似，也有遞減性傳導。應用頻率較快的室上性心房刺激時，原來房束旁路1∶1的下傳，可變?yōu)槲氖闲拖聜?。出現(xiàn)遞減性傳導。

　?。?）ATP可阻斷其傳導：注射ATP后可阻斷房室結的傳導，但對旁路的傳導無影響，這是興奮迷走神經(jīng)的結果。房束旁路的傳導受ATP的影響，表現(xiàn)為ATP注射后其僅有的前傳功能暫時消失。

　?。?）由于房束旁路末端直接與右束支終末端融合，體表心電圖可無δ波，由其他Mahaim纖維的旁路下傳可見較少的δ波。

　　2.房束旁路食管心房調搏特點

　　（1）隨著心房期前刺激的提前：房室可能進入不應期，室上性激動沿房束旁路下傳，QRS波出現(xiàn)類似左束支傳導阻滯圖形，V1導聯(lián)仍呈rS型。

　　（2）與一般人心房調搏出現(xiàn)頻率依賴性的左束支傳導阻滯不同：隨著早期刺激的聯(lián)律間期的縮短，S2-R2的間期延長不明顯。

　　3.心電圖特點

　?。?）傳統(tǒng)的變異型預激綜合征典型心電圖特點：①P-R間期≥0.12s.②QRS波增寬畸形。但較Kent束預激綜合征時窄。③QRS波起始部有預激波，但較小。④可伴有繼發(fā)性ST-T改變。Mahaim纖維所致的顯性預激綜合征很少見到典型心電圖圖形。

　?。?）房束旁路型變異型預激綜合征的心電圖特點：既往認為房束旁路的心內(nèi)電生理診斷有一定的困難，心電圖的診斷更困難。郭繼鴻等認為房束旁路的體表心電圖表現(xiàn)具有較高的特異性，能為診斷提供比較可靠的證據(jù)或線索。房束旁路預激綜合征的心電圖表現(xiàn)類似傳統(tǒng)的Mahaim纖維預激綜合征，其特點如下：①Q(mào)RS波增寬畸形呈左束支阻滯圖形。②δ波可以不存在，如有δ波亦較典型的WPW綜合征的δ波小。③P-R間期正常。④伴發(fā)室上性心動過速時，常呈寬QRS心動過速，伴左束支阻滯及電軸左偏。房束旁路預激綜合征時，除有上述心電圖表現(xiàn)外，尚有下列一些特異性的心電圖表現(xiàn)，綜合考慮其對診斷有幫助。

　?、兕l率依賴性、間歇性左束支傳導阻滯：房束旁路的三尖瓣環(huán)區(qū)具有房室結樣傳導特性，房束旁路的傳導速度較房室結慢。一般情況下竇性激動沿“快通道”房室結下傳，體表心電圖完全正常。當竇性頻率變快時，“快通道”的房室結進入不應期，激動則沿房束旁路下傳，結果出現(xiàn)頻率依賴性、間歇性左束支傳導阻滯。因房束旁路末端直接和右束支終末端融合，故QRS波表現(xiàn)為不完全性或完全性左束支阻滯圖形。當竇性激動變慢時，心電圖又轉為正常。

　　②房室傳導可呈快頻率依賴性文氏型傳導或傳導延遲、一度房室傳導阻滯：因房束旁路具有房室結樣傳導特性，所以可出現(xiàn)快頻率依賴性文氏型傳導或傳導延遲。此外，由于竇性激動沿房束旁路下傳時，其傳導速度變慢，P-R間期常表現(xiàn)延長，形成一度房室傳導阻滯。

　?、郯l(fā)生心動過速時，QRS波寬大呈左束支阻滯圖形：因心室最早的激動點位于心尖部，心室除極順序從下向上，從心尖部向心底部，因而形成的額面電軸向左偏，與特發(fā)性右心室室性心動過速完全不同。

　?、芴赜械男氖胰诤喜ǎ篧PW綜合征時由于Kent束旁路傳導速度比房室結傳導快，預先激動的心室肌除極形成了δ波，形成了寬大畸形的QRS波的前半部分，同時使P-R間期<0.12s.而房束旁路下傳形成的心室融合波與之相反，因其傳導速度慢于房室結，經(jīng)房束旁路下傳激動心室肌除極可以形成QRS波的靠后部位，因此不是預激而是“遲激”。這種心室融合波也能因房室結與房束旁路下傳激動心室的比例不同而出現(xiàn)“手風琴效應”，QRS波圖形的這種變化有時會被誤認為電交替、間歇性室內(nèi)傳導阻滯等。

　　綜上所述，一些學者認為如出現(xiàn)頻率依賴性、間歇性左束支傳導阻滯；或左束支阻滯時，如伴有P-R間期呈快頻率依賴性傳導延遲或文氏型傳導病例，應疑及有房束旁路存在的可能；如有寬QRS心動過速發(fā)生，并呈左束支傳導阻滯圖形伴電軸左偏者，應高度提示房束旁路存在。

　　McClelland與Klein綜合體表心電圖及電生理檢測提出下列診斷標準：

　　A.體表心電圖上δ波較小，亦可無預激波表現(xiàn)；P-R間期正常；常伴發(fā)寬QRS心動過速，呈左束支傳導阻滯圖形，伴電軸左偏（一般-30°）。

　　B.在房性期前收縮或心房率增加時，旁路可呈現(xiàn)快頻率依賴性遞減傳導，并伴A-δ間期進行性延長。

　　C.右心房起搏能使預激程度增大，S-δ間期縮短，而左心房起搏時無明顯變化。

　　D.心內(nèi)電圖記錄：預激時最早的心室激動是在右心室心尖處，于體表心電圖QRS波起始前或起始時錄得。

　　E.房束旁路無逆?zhèn)鞴δ埽侯A激時心動過速均為逆?zhèn)餍?，前傳?jīng)房束旁路，逆?zhèn)鹘?jīng)正常房室通道。

　　F.在左側三尖瓣環(huán)壁和右心室心尖之間右心室游離壁處，可錄得希氏束電位樣的房束旁路電位。該電位在導管稍加壓或靜注腺苷時消失。

　　G.常伴房室結折返或其他典型的Kent房室旁路傳導。

　?。?）房束旁路亞型心電圖特點：房束旁路的亞型是指房束旁路末端直接插入右束支附近的右心室游離壁者。體表心電圖表現(xiàn)：①類似B型WPW綜合征；②QRS波群增寬，可有δ波，但較典型WPW綜合征時??；③P-R間期正常；④由于具有房室結樣傳導特點，故和一般WPW綜合征不同，可呈文氏型傳導。因此，當體表心電圖呈B型WPW綜合征圖形，P-R間期正常，并呈快頻率依賴性傳導延遲或文氏型傳導時，醫(yī)學教.育網(wǎng)搜集整理應疑及房束旁路亞型的可能；如伴寬QRS心動過速，且呈左束支阻滯圖形伴電軸左偏者，則高度提示房束旁路亞型的存在。