子宮肌的治療及切除屬于婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試內(nèi)容的一部分,希望婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考生認真復(fù)習(xí),順利通過婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試。
子宮肌瘤應(yīng)該如何治療?
子宮肌瘤的治療方式取決于患者年齡,癥狀有無,肌瘤的部位、體積大小、生長速度、數(shù)目,造成子宮的變形情況,是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。其處理有以下幾種方式。
一、期待療法
肌瘤較小,無癥狀,無并發(fā)癥及無變性,對健康無影響。圍絕經(jīng)期病人,無臨床癥狀,考慮到卵巢功能減退后可能使肌瘤退縮或縮小。以上情況均可采取期待療法,即在臨床及影象學(xué)方面實行定期隨訪觀察(3~6個月1次)。根據(jù)復(fù)查情況再決定其處理。
通常,絕經(jīng)后肌瘤自然退縮,故不需手術(shù)處理。然而,肌瘤患者年齡40有余,距絕經(jīng)可能還有幾年,也可以考慮手術(shù)。但術(shù)前可先行藥物保守治療,藥物有效者也可暫不手術(shù)。還應(yīng)注意,絕經(jīng)后婦女肌瘤,少數(shù)患者肌瘤并不萎縮反而增大者,故應(yīng)加強隨訪。
二、藥物治療
藥物治療有不少新進展。
?。ㄒ唬┧幬镏委煹倪m應(yīng)癥
1、年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產(chǎn),醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕,胎兒成活。
2、絕經(jīng)前婦女,肌瘤不很大,癥狀亦輕,應(yīng)用藥物后,使子宮萎縮絕經(jīng),肌瘤隨之萎縮而免于手術(shù)。
3、有手術(shù)指征,但目前有禁忌癥需要治療后方可手術(shù)者。
4、患者合并內(nèi)科、外科疾病不能勝任手術(shù)或不愿手術(shù)者。
5、選擇藥物治療前,均宜先行診斷性刮宮做內(nèi)膜活檢,排除惡性變,尤對月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。
藥物治療的根據(jù)在于,子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤,故采用拮抗性激素的藥物以治療。新近應(yīng)用的是暫時性抑制卵巢的藥物。丹那唑、棉酚為國內(nèi)常用藥物。其他雄激素、孕激素及維生素類藥物也使用。自1983年開始研究報道,應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物成功的縮小了子宮平滑肌瘤。研究證明GnRHa間接地減少垂體水平促性腺激素分泌,從而有效地抑制卵巢功能,即所謂“降調(diào)節(jié)”現(xiàn)象。
?。ǘ┧幬锓N類及用法
1、LHRH激動劑(LHRH-A):即GnRHa為近年來一種新型抗婦科疾病藥物。LHRH大量持續(xù)應(yīng)用后,垂體細胞受體被激素占滿而無法合成與釋放FSH及LH;另外,LHRH有垂體外作用,大劑量應(yīng)用后促使卵巢上的LHRH受體增多,降低卵巢產(chǎn)生雌、孕激素能力。由于藥物明顯抑制FSH,減少卵巢激素分泌,其作用似“藥物性卵巢切除”,使肌瘤萎縮。LHRH與LHRH-A為同功異質(zhì)體,但后者較前者活性高數(shù)十倍。
用法:LHRH-A,多用肌注,也可用于皮下植入或經(jīng)鼻噴入。自月經(jīng)第一天起肌注100~200μg,連續(xù)3~4個月。其作用取決于應(yīng)用劑量、給藥途徑和月經(jīng)周期的時間。用藥后肌瘤平均縮小40~80%,癥狀緩解、貧血糾正。血清E2下降與肌瘤縮小相一致。FSH.LH無明顯變化。停藥后不久肌瘤又重新長大,提示LHRH-A的作用是暫短的和可逆的。如用于圍絕經(jīng)期,在有限時間內(nèi)達到自然絕經(jīng)。如用于保留生育者,當(dāng)肌瘤縮小、局部血流減少,從而減少手術(shù)中出血和縮小手術(shù)范圍;或原影響輸卵管口肌瘤,治療后肌瘤縮小使不通暢的輸卵管變通暢,提高受孕率。為減少停藥后肌瘤重新長大,在用LHRH-A時,序貫應(yīng)用醋酸甲孕酮200~500mg,則可維持其療效。
副作用為潮熱、出汗、陰道干燥或出血障礙。因低雌激素作用可有骨質(zhì)疏松可能。
2、丹那唑:具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘腦、垂體功能,使FSH.LH水平下降,從而抑制卵巢類固醇的產(chǎn)生,亦可直接抑制產(chǎn)生卵巢類固醇的酶。從而使體內(nèi)雌激素水平下降而抑制子宮生長,內(nèi)膜萎縮而閉經(jīng)。同時,肌瘤亦萎縮變小。但年輕者應(yīng)用,停藥6周后月經(jīng)可恢復(fù)。故需重復(fù)應(yīng)用。
用法:200mg,1日3次口服,從月經(jīng)第二天開始連續(xù)服6個月。
副反應(yīng)為潮熱、出汗、體重增加、痤瘡、肝功SGPT升高(用藥前后查肝功)。停藥2~6周可恢復(fù)。
3、棉酚:是從棉籽中提出的一種雙醛萘化合物,作用于卵巢,對垂體無抑制,對子宮內(nèi)膜有特異萎縮作用,而對內(nèi)膜受體也有抑制作用,對子宮肌細胞產(chǎn)生退化作用,造成假絕經(jīng)及子宮萎縮。此
藥有中國丹那唑之美稱,用于治療子宮肌瘤癥狀改善有效率為93.7%,肌瘤縮小為62.5%.
用法:20mg,每日1次口服,連服2個月。以后20mg,每周2次,連服1個月。再后1周1次,連服1個月,共4個月。因棉酚副作用為腎性排鉀,故需注意肝、腎功能及低鉀情況。通常用棉酚時需加服10%枸櫞酸鉀。停藥后卵巢功能恢復(fù)。
4、維生素類:應(yīng)用維生素治療子宮肌瘤在于它可降低子宮肌層對雌激素的敏感性,對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用,使甾體激素代謝正?;偈辜×隹s小。1980年蘇聯(lián)Палла дии報道以vitA為主,加vitB、C、E等綜合治療小肌瘤,效果達80%以上,無副作用。國內(nèi)包巖亦試用,治愈率達71.6%,此法適用于小型肌瘤。
用法:vitA150,000IU,自月經(jīng)第十五~二十六天,每日口服。vitBco1片1日3次,自月經(jīng)第五~十四天口服。vitc,0.5,每日2次,自月經(jīng)第十二~二十六天口服。vitE100mg,1日1次,于月經(jīng)第十四~二十六日口服,共服6個月。
5、雄激素:對抗雌激素,控制子宮出血(月經(jīng)過多)及延長月經(jīng)周期。
用法:甲基睪丸素10mg,舌下含化,每日1次,連服3個月?;蛟陆?jīng)干凈后4~7天開始,每日肌注丙酸睪丸酮1次,每次25mg,連續(xù)8~10日,可獲止血效果。長效男性素為苯乙酸睪丸素,作用比丙酸睪丸酮強3倍,150mg每月注射1~2次。一般不會出現(xiàn)男性化,即使出現(xiàn),停藥后癥狀自然消失。雄激素應(yīng)用宜在6個月以內(nèi),如需再用,應(yīng)停1~2月后。
按上述劑量長期給藥,多無副作用??墒菇^經(jīng)婦女進入絕經(jīng)期而停止出血。用雄激素后不僅可使肌瘤停止生長,而且可使1/3~1/2的患者的肌瘤退化、萎縮變小。因雄激素使水鹽潴留,故對心力衰竭、肝硬化、慢性腎炎、浮腫等患者應(yīng)慎用或忌用。由于有的學(xué)者認為肌瘤的發(fā)生還可能與雄激素有關(guān),故有的傾向不用雄激素。
6、孕激素:孕激素在一定程度上是雌激素的對抗劑,且能抑制其作用,故有的學(xué)者用孕激素治療伴有卵泡持續(xù)存在的子宮肌瘤。常用孕激素有:甲孕酮(安宮黃體酮)、婦寧片(甲地孕酮)、婦康片(炔諾酮)等。醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理可根據(jù)患者具體情況行周期或持續(xù)治療的假孕療法,使肌瘤變性、軟化。但因可使瘤體增大和不規(guī)則子宮出血,不宜長期應(yīng)用。
甲孕酮:周期治療為每日口服4mg,自月經(jīng)第六~二十五天口服。持續(xù)療法:第一周4mg,1日3次口服,第二周8mg,1日2次。以后10mg,1日2次。均持續(xù)應(yīng)用3~6個月。亦有用10mg,1日3次,連服3個月。
婦康片:周期治療為每日口服5~10mg,自月經(jīng)第六~二十五天或第十六~二十五日。持續(xù)療法為第一周5mg,1日1次,第二周10mg,1日1次。以后10mg,1日2次。均應(yīng)用3~6個月。 7、三苯氧胺(tamoxifin,TMX):TMX為雙苯乙烯衍生物,為一種非甾體的抗雌激素藥物。它是通過與胞漿中ER競爭性結(jié)合,形成TMX-ER的復(fù)合物,運送至細胞核內(nèi)長期潴留。TMX先作用于垂體,繼而影響卵巢,同時對卵巢亦有直接作用。TMX對ER陽性效果較好。
用法:10mg,1日3次口服,連服3個月為一療程。副反應(yīng)有輕度潮熱、惡心、出汗、月經(jīng)延遲等。
8、三烯高諾酮(R2323):即內(nèi)美通(nemestran),為19去甲睪酮衍生物,具有較強的抗雌激素作用,它抑制垂體FSH、LH分泌,使體內(nèi)雌激素水平下降,子宮縮小,主要用于治療子宮肌瘤。
用法:5mg,每周3次,陰道放置,宜長期應(yīng)用,防止子宮反跳性增大。治療初6個月,療效佳,子宮縮小明顯。副反應(yīng)為痤瘡、潮熱、體重增加。
在肌瘤患者的出血期,出血量較多,可用子宮收縮藥或口服、肌注止血藥。如益母草流浸膏、益母草膏、催產(chǎn)素、麥角新堿等。止血藥有婦血寧、三七片、止血敏、止血芳酸、止血環(huán)酸、6-氨基乙酸等。鈣劑可興奮子宮肌張力和增加血液的凝固性能,也可試用。如10%葡萄糖酸鈣5~10ml靜注,或用5%氯化鈣30~35ml溫液灌腸。