【名稱】肺結核的肺切除術

【概述】近年來，由于有效抗結核藥物的問世，藥物治療肺結核的效果明顯提高，需要手術切除的病例顯著減少。但對于有些患者，手術仍是必須的、有效的治療方法。

【適應證】（1）空洞型肺結核：有空洞形成的結核患者，常有咳痰、排菌或咯血，經全身抗結核治療及支持療法半年以上，空洞不閉合者，應選擇手術治療。巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞多，周圍纖維化，胸膜粘連固定，自行愈合的機會較少醫(yī)學教|育網搜集整理；張力性結核空洞，常因支氣管內膜結核病變而久治不愈；厚壁空洞，其內壁有較厚的肉芽組織，不易愈合；下葉肺結核性空洞，不適于進行肺萎陷手術。這些患者均為肺切除的適應證。

（2）肺結核引起的支氣管擴張或狹窄：慢性肺結核常伴隨支氣管內膜結核；肺門腫大淋巴結亦可壓迫或侵蝕支氣管壁，造成支氣管狹窄或擴張，有的形成肺不張、咯血或合并感染，這些患者應施行肺切除術。

（3）肺干酪病灶：肺大塊干酪病灶，經長期藥物治療不見吸收；直徑大于2cm的結核球，藥物不能穿透纖維組織包裹的病變；或懷疑有癌變不易鑒別者。

（4）毀損肺：有廣泛而嚴重的纖維化及陳舊肺結核病變，已基本失去肺功能，而且形成肺動、靜脈短路，藥物治療無效，須進行肺切除術。

（5）急性大咯血：肺結核引起的反復持續(xù)咯血或大咯血（大于600ml/24h），常為開放性結核空洞、支氣管擴張或肺門鈣化的淋巴結侵蝕支氣管壁損傷支氣管動脈所引起，應作急癥手術。

【禁忌證】（1）活動性肺結核，患者全身癥狀較重者屬于手術禁忌證。大量排菌，體溫、脈搏、血沉均不正常者，雖局部病變適于手術，但全身情況不宜手術。

（2）年齡：兒童和70歲以上的肺結核患者，身體衰弱者，手術治療應慎重考慮。

（3）呼吸功能不全的患者，特別有哮喘及重度肺氣腫者、有其他重要臟器嚴重病變（如慢性肝炎肝功損害嚴重，肝硬化，嚴重腎功不全，嚴重心血管疾病，糖尿病等）手術治療應慎重考慮。

【術前準備】（1）患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查，進一步了解病變的詳細情況，（病變的范圍、內部結構、與鄰近組織和血管的關系以及支氣管腔內的變化等），以便決定手術方法和切除的范圍。

（2）心肺功能檢查：術前肺功能的評估很重要。常用的肺功能臨界參考值：肺活量在1 500ml以下，最大通氣量40L/min以下，時間肺活量第1秒在70%以下，通氣儲量在86%以下，選擇肺切除手術時，須慎重考慮切除的范圍。有時，須結合臨床具體情況綜合評估，如患者活動量的大小，爬樓梯的層數、速度以及活動后的呼吸次數、脈搏、動脈血氧飽和度等。準備作一側全肺切除術的患者，最好能測定分側肺功能。對于有高血壓者，應控制至理想水平。有心肌梗死者，應待其病情穩(wěn)定半年以上，并無近期心絞痛發(fā)生的情況下才考慮手術治療。

（3）選擇有效的抗結核藥物和抗生素：長期使用抗結核藥物，痰菌陽性者，應作結核菌耐藥試驗。有耐藥發(fā)生時，術前還應加用第二線抗結核藥物或新的抗結核藥，以確保患者術后順利恢復。空洞型肺結核及支氣管擴張者，如痰量較多或合并有繼發(fā)感染，術前應作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并設法使痰量減少。

（4）注意其他臟器疾病的治療：判斷肝腎功能不全及損害的程度，對手術成敗影響很大。對于慢性肝炎引起的肝功能不全或有腎功能不全者，應細致檢查及治療。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免術后發(fā)生并發(fā)癥。

【麻醉與體位】靜脈復合麻醉，氣管內雙腔插管或單側支氣管插管，以免氣管內結核播散及術中血液或痰液流入對側肺引起窒息。

體位：一般取側臥位，即患側在上，健側在下。