【名稱】肺結(jié)核的肺切除術(shù)

【概述】近年來(lái)，由于有效抗結(jié)核藥物的問(wèn)世，藥物治療肺結(jié)核的效果明顯提高，需要手術(shù)切除的病例顯著減少。但對(duì)于有些患者，手術(shù)仍是必須的、有效的治療方法。

【適應(yīng)證】（1）空洞型肺結(jié)核：有空洞形成的結(jié)核患者，常有咳痰、排菌或咯血，經(jīng)全身抗結(jié)核治療及支持療法半年以上，空洞不閉合者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞多，周圍纖維化，胸膜粘連固定，自行愈合的機(jī)會(huì)較少醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理；張力性結(jié)核空洞，常因支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變而久治不愈；厚壁空洞，其內(nèi)壁有較厚的肉芽組織，不易愈合；下葉肺結(jié)核性空洞，不適于進(jìn)行肺萎陷手術(shù)。這些患者均為肺切除的適應(yīng)證。

（2）肺結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張或狹窄：慢性肺結(jié)核常伴隨支氣管內(nèi)膜結(jié)核；肺門腫大淋巴結(jié)亦可壓迫或侵蝕支氣管壁，造成支氣管狹窄或擴(kuò)張，有的形成肺不張、咯血或合并感染，這些患者應(yīng)施行肺切除術(shù)。

（3）肺干酪病灶：肺大塊干酪病灶，經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療不見(jiàn)吸收；直徑大于2cm的結(jié)核球，藥物不能穿透纖維組織包裹的病變；或懷疑有癌變不易鑒別者。

（4）毀損肺：有廣泛而嚴(yán)重的纖維化及陳舊肺結(jié)核病變，已基本失去肺功能，而且形成肺動(dòng)、靜脈短路，藥物治療無(wú)效，須進(jìn)行肺切除術(shù)。

（5）急性大咯血：肺結(jié)核引起的反復(fù)持續(xù)咯血或大咯血（大于600ml/24h），常為開(kāi)放性結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張或肺門鈣化的淋巴結(jié)侵蝕支氣管壁損傷支氣管動(dòng)脈所引起，應(yīng)作急癥手術(shù)。

【禁忌證】（1）活動(dòng)性肺結(jié)核，患者全身癥狀較重者屬于手術(shù)禁忌證。大量排菌，體溫、脈搏、血沉均不正常者，雖局部病變適于手術(shù)，但全身情況不宜手術(shù)。

（2）年齡：兒童和70歲以上的肺結(jié)核患者，身體衰弱者，手術(shù)治療應(yīng)慎重考慮。

（3）呼吸功能不全的患者，特別有哮喘及重度肺氣腫者、有其他重要臟器嚴(yán)重病變（如慢性肝炎肝功損害嚴(yán)重，肝硬化，嚴(yán)重腎功不全，嚴(yán)重心血管疾病，糖尿病等）手術(shù)治療應(yīng)慎重考慮。

【術(shù)前準(zhǔn)備】（1）患者應(yīng)做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查，進(jìn)一步了解病變的詳細(xì)情況，（病變的范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近組織和血管的關(guān)系以及支氣管腔內(nèi)的變化等），以便決定手術(shù)方法和切除的范圍。

（2）心肺功能檢查：術(shù)前肺功能的評(píng)估很重要。常用的肺功能臨界參考值：肺活量在1 500ml以下，最大通氣量40L/min以下，時(shí)間肺活量第1秒在70%以下，通氣儲(chǔ)量在86%以下，選擇肺切除手術(shù)時(shí)，須慎重考慮切除的范圍。有時(shí)，須結(jié)合臨床具體情況綜合評(píng)估，如患者活動(dòng)量的大小，爬樓梯的層數(shù)、速度以及活動(dòng)后的呼吸次數(shù)、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度等。準(zhǔn)備作一側(cè)全肺切除術(shù)的患者，最好能測(cè)定分側(cè)肺功能。對(duì)于有高血壓者，應(yīng)控制至理想水平。有心肌梗死者，應(yīng)待其病情穩(wěn)定半年以上，并無(wú)近期心絞痛發(fā)生的情況下才考慮手術(shù)治療。

（3）選擇有效的抗結(jié)核藥物和抗生素：長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物，痰菌陽(yáng)性者，應(yīng)作結(jié)核菌耐藥試驗(yàn)。有耐藥發(fā)生時(shí)，術(shù)前還應(yīng)加用第二線抗結(jié)核藥物或新的抗結(jié)核藥，以確?；颊咝g(shù)后順利恢復(fù)?？斩葱头谓Y(jié)核及支氣管擴(kuò)張者，如痰量較多或合并有繼發(fā)感染，術(shù)前應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并設(shè)法使痰量減少。

（4）注意其他臟器疾病的治療：判斷肝腎功能不全及損害的程度，對(duì)手術(shù)成敗影響很大。對(duì)于慢性肝炎引起的肝功能不全或有腎功能不全者，應(yīng)細(xì)致檢查及治療。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。

【麻醉與體位】靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)雙腔插管或單側(cè)支氣管插管，以免氣管內(nèi)結(jié)核播散及術(shù)中血液或痰液流入對(duì)側(cè)肺引起窒息。

體位：一般取側(cè)臥位，即患側(cè)在上，健側(cè)在下。