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開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見,因傷口多有污染,如處理不及時或不當(dāng),易發(fā)生感染,影響愈合和功能恢復(fù),嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。
一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū),第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū),可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域,各層組織損傷可引起壞死,如不切除,易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng),有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低,如不發(fā)生感染,可以恢復(fù)正常,如發(fā)生感染,則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū),原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷,有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū),組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū),可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。
開放性損傷的處理,目的在于改善修復(fù)條件,促使及早愈合。根據(jù)傷情,分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。
一、清潔傷口
此指未被細(xì)胞沾染的傷口,包括無菌手術(shù)切口,一般經(jīng)對合縫合,可達(dá)一期愈合。
二、污染傷口
此為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。
(一)清創(chuàng)術(shù)的目的:在傷口未發(fā)生感染前,清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血,將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?,預(yù)防感染,爭取傷口達(dá)一期愈合。
(二)清創(chuàng)術(shù)的時機(jī):一般應(yīng)爭取在傷后6~8小時以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。但在頭面部損傷,切割傷,清創(chuàng)時間可延至8~12小時。
(三)術(shù)前準(zhǔn)備包括
①對傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查,以明確診斷和對傷情作出準(zhǔn)確估計,訂出初步處理方案。
②對有休克或重要臟器傷的傷員,應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷,待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。
③早期使用有效廣譜抗菌素,對未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者,給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500~3000國際單位。
④對傷情嚴(yán)重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù),要配備足夠的全血,準(zhǔn)備術(shù)中使用。
⑤選用適當(dāng)?shù)穆樽怼?/p>
⑥對四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進(jìn)行,使手術(shù)野清晰便于辨認(rèn)解剖關(guān)系,減少出血,在完成清創(chuàng)和徹底止血后,在修復(fù)組織時即可停用止血帶。
(四)清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法
1.皮膚清洗和傷口沖洗:先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污,可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚,沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布,先用肥皂水(加雙氧水)反復(fù)多次蘸洗傷口,后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道,清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后,用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾,術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。
2.傷口擴(kuò)大和清創(chuàng):對較深的傷口需擴(kuò)大傷口,以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致,在四肢一般可沿其縱軸切開;經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開,以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織,清除異物和血塊。操作要由淺入深,先外而內(nèi),分片分層切除,有次序進(jìn)行,以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對較深的盲管傷,必要時可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流,以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物,如取出有困難,可暫不取出,以免過多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道,最后再徹底沖洗一次。
3.各種組織處理原則
(1)皮膚:可切除皮緣2~3mm,對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。
(2)皮下組織和筋膜:凡失活的均應(yīng)切除,筋膜切開要夠大,必要時可用“+”字或“I”字形切開,或作菱形切除,以減少筋膜腔壓力。
(3)肌肉:要徹底切除一切失活的肌肉組織,凡見顏色暗紅,失去正常張力,刺激肌纖維不收縮,切開時不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。
(4)骨骼:對完全游離的小骨片應(yīng)去除,較大的游離骨片清洗后放回原位,以免發(fā)生骨缺損;一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留,徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位,并可應(yīng)用簡單的效的內(nèi)固定。但對火器傷骨折不宜作內(nèi)固定,術(shù)后采用牽引或石膏固定。
(5)肌腱:在平時對傷口整齊的切割傷,如污染不重,在傷后6~8小時內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者,可作肌腱初期縫合術(shù),否則留待作二期縫合?;鹌鱾宦刹蛔骷‰斐跗诳p合術(shù)。
(6)神經(jīng):處理原則與肌腱相同。
(7)血管:對四肢主要動脈傷,清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù),以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結(jié)扎止血。
4.傷口縫合:在平時,對傷后在6~8小時內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口,可作初期縫合。如皮膚有缺損,可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口,應(yīng)置引流48小時。在戰(zhàn)時,對火器傷的傷口,在清創(chuàng)后,除頭、面、手、外陰部作定點縫合外,一律不作初期縫合,而留待作延期縫合或二期縫合。
(1)傷口延長擴(kuò)大及皮膚邊緣切除范圍
(2)切開并切除深筋膜的不整齊邊緣
(3)切除壞死的肌肉
(4)摘除傷道異物及游離的小碎骨片
(5)傷口不縫合,用鹽水紗布松填創(chuàng)口