二尖瓣狹窄
在我國(guó),風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見(jiàn)的瓣膜病,病因?yàn)轱L(fēng)濕熱,2/3的患者為女性。風(fēng)濕熱后2年形成二尖瓣瓣膜明顯狹窄。單純二尖瓣狹窄占25%,合并二尖瓣關(guān)閉不全占40%,常同時(shí)伴主動(dòng)脈瓣損害。
(一)臨床表現(xiàn):
1.癥狀
一般在二尖瓣口面積<1.5cm2(中度狹窄)時(shí)才出現(xiàn)明顯癥狀。
(1)呼吸困難:為最常見(jiàn)的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高,肺淤血,因此最先為勞力性呼吸困難。隨著狹窄加重,在各種誘因(如感染,勞累)或快速房顫時(shí),出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸和夜間呼吸困難,甚至發(fā)生急性肺水腫。
(2)咯血:①突然咯出較大量鮮血,常見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄,有時(shí)為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈,當(dāng)肺靜脈壓突然上升時(shí),可致粘膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽伴血性痰或痰中帶血絲;③急性肺水腫時(shí)咳出大量粉紅色泡沫痰;④肺梗死伴咯血。
(3)咳嗽:支氣管粘膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。
(4)聲嘶:擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。
2.體征
(1)重度狹窄常有“二尖瓣面容”,即雙顴呈紺紅色。
(2)心臟體征:①心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音,提示前葉柔順、活動(dòng)度好,如前葉鈣化僵硬,則第一心音減弱和(或)開(kāi)瓣音消失。②心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音,局限、不傳導(dǎo),常伴舒張期震顫,心界擴(kuò)大,心腰膨出,呈梨形;竇性心律時(shí),由于舒張晚期心房收縮促使血流加速,雜音于此時(shí)加強(qiáng);最易并發(fā)房顫,房顫時(shí),不再有雜音的舒張晚期加強(qiáng)。
(3)肺動(dòng)脈高壓與右心室擴(kuò)大的體征:①胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng),P2亢進(jìn)分裂。②肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí),于胸骨左上緣聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音(Graham-Steell雜音)。③右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí),胸骨左緣第4、5肋間隙有全收縮期吹風(fēng)樣雜音,于吸氣時(shí)增強(qiáng),傳導(dǎo)不超過(guò)腋中線。
(二)治療
1.一般治療
(1)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),用芐星青霉素G.
(2)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理
(3)避免重體力活動(dòng),定期復(fù)查。
(4)呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng),限鹽,口服利尿劑,避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素(如貧血、急性感染)。
2.大咯血:應(yīng)采取坐位,用鎮(zhèn)靜劑,靜脈注射利尿劑以降低肺靜脈壓。
3.急性肺水腫
處理原則與急性左室衰竭所致的肺水腫相似。不同點(diǎn)為:
(1)避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥,應(yīng)以擴(kuò)張靜脈為主的擴(kuò)血管藥如硝酸異山梨酯類(lèi),以降低心臟前負(fù)荷。