【提問】腦膜損害和腦實質損害臨床表現(xiàn)有什么不同？

【醫(yī)學教育網(wǎng)回答】學員lifan0406，您好！您的問題答復如下：

顱腦損傷多見于男性青壯年，是嚴重創(chuàng)傷的主要死因。顱腦損傷包括顱骨骨折，腦膜損傷和腦實質損傷。

一、腦膜損傷腦膜損傷主要引起出血。

（一）硬腦膜外出血

硬腦膜外出血此種出血以顳部較多見。創(chuàng)傷局部或顳骨骨折導致腦膜中動脈撕裂出血。血腫常引起顱骨與局部硬腦膜分離，壓迫局部腦組織，形成平整而邊界不清的壓跡。典型的臨床表現(xiàn)是患者在因創(chuàng)傷所致的短時意識喪失后，有6～8小時的清醒期，隨著血腫的形成和發(fā)展，患者再次陷入進行性昏迷狀態(tài)?；颊叱Ｒ蚰X疝、呼吸衰竭死亡，因此應及時確診并進行手術處理。

（二）硬腦膜下出血

硬腦膜下出血多因橋靜脈（連接腦皮質和上矢狀竇）撕裂所致，因此出血位置多在大腦背側部，在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫大小與機體的凝血機能和出血的次數(shù)等有關。局部大腦受壓，由于血腫直接壓迫腦組織，致使壓跡凹陷呈不規(guī)則狀，輪廓分明（圖16-22）。

急性硬腦膜下血腫可伴有腦挫傷或撕裂。臨床癥狀出現(xiàn)較緩慢，有不同程度的意識障礙。其后果取決于出血程度及局部腦損傷等因素。

慢性硬腦膜下血腫常發(fā)生在輕微腦損傷后，多見于具有腦萎縮之老年人。起病緩慢，往往到血腫發(fā)展至相當體積后才出現(xiàn)癥狀?？杀憩F(xiàn)為精神錯亂，注意力不集中，偶可出現(xiàn)癲癇和緩慢進行的昏迷。血腫表面有起源于硬腦膜的肉芽組織包圍。輕微損傷又可使其中的毛細血管破裂導致少量出血，這種出血、機化的過程可反復進行，使肉芽組織機化呈層狀增厚，并使血腫進行性增大。未經(jīng)治療者多死于因顱壓升高所致的腦損害。

（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）可伴發(fā)于腦挫傷，也可單獨存在。通常出血范圍有限，少數(shù)可為廣泛、彌漫的出血。廣泛彌漫的蛛網(wǎng)膜下腔出血、機化，可引起腦積水。

二、腦實質損傷

腦實質損傷有下列幾種。

（一）腦震蕩

腦震蕩（concussion）是頭部創(chuàng)傷后暫時性意識喪失。其發(fā)生可能與中腦旋轉所致網(wǎng)狀系統(tǒng)一過性功能障礙有關。一般無明顯的結構變化。必須指出的是，臨床醫(yī)生單憑癥狀作腦震蕩的診斷須相當慎重。不少有腦震蕩腦史的患者，在其尸檢時可發(fā)現(xiàn)程度不同的腦挫傷。

（二）腦挫傷

腦挫傷（contussion）和撕裂是最常見的局限性腦損傷。腦損傷發(fā)生在直接受外力沖擊之處稱為沖擊傷（couplesion），發(fā)生在其對側者稱為對沖傷（contracoup）。后者的發(fā)生和腦在受損過程中的旋轉和位移有關。對沖傷易發(fā)生在額葉、顳葉，而枕葉甚少見。此與顱底不規(guī)則骨性粗糙面有關。

腦挫傷多累及腦回之冠，腦溝深部大多完好。病變呈楔形，底朝表面，尖端位于深層。局部軟腦膜和皮層全層壞死（皮質分子層壞死是與腦梗死相區(qū)別的特征），并伴皮層血管撕裂出血。挫傷灶最后由增生的星形膠質細胞和由軟腦膜纖維母細胞增生形成的纖維膠質疤痕加以修復，病灶和硬腦膜粘連。

（三）腦撕裂

腦撕裂（laceration）乃由頭部重度鈍器傷造成，除腦皮質外病灶還累及深部腦組織。

（四）彌漫性軸突損傷

彌漫性軸突損傷（diffuseaxonalinjury）患者在顱腦損傷后即出現(xiàn)深昏迷和植物狀態(tài)。肉眼觀腦無明顯病變。鏡下，軸突廣泛腫脹，以大腦白質、胼胝體和腦干上部最為顯著。繼之出現(xiàn)髓鞘變性，灶性出血壞死和小膠質細胞增生。本病的發(fā)病機制可能與加速或減速過程中對腦造成的剪切力（shearingforce）損傷軸突有關。多見于汽車車禍。約有20％患者經(jīng)治療可恢復正常意識。

（五）腦出血

損傷性腦出血常伴發(fā)于腦挫傷、撕裂傷和急性軸突損傷。一般為點狀或灶性出血。如大血管撕裂則可導致大出血或血腫形成。

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---傳染病、性傳播疾病