醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理主管中藥師方劑學(xué)講義：

第三單元瀉下劑

一、概述

1.瀉下劑的適用范圍

凡以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便、排除胃腸積滯、蕩滌實熱，或攻逐水飲、寒積等作用，治療里實證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。屬于“八法”中的“下法”。

瀉下劑是為里實證而設(shè)，用于表證已解，里實已成之時。本類方劑分為寒下、溫下、潤下、逐水和攻補(bǔ)兼施等五類。

2.瀉下劑的應(yīng)用注意事項

（1）若表證未解，里實雖成，亦不可純用瀉下藥，以防表邪隨下法而生他證，應(yīng)權(quán)衡表證與里實證之輕重緩急，或先解表后攻里，或表里雙解，方能切合病情。

（2）若兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血祛瘀、驅(qū)蟲、化痰等治法。

（3）對年老體弱、孕婦、產(chǎn)后或正值經(jīng)期、病后傷津及亡血者，均應(yīng)慎用或禁用，必要時宜配伍補(bǔ)益之品，以防攻邪傷正。

（4）瀉下劑大都易傷胃氣，使用時應(yīng)得效即止，慎勿過劑。

（5）服藥期間應(yīng)注意調(diào)理飲食，少食或忌食油膩與不易消化的食物，以免重傷胃氣。

二、寒下

大承氣湯

【方源】《傷寒論》

【組成】大黃酒洗，四兩（12g）厚樸半斤（24g）枳實五枚（12g）芒硝三合（9g）

【用法】水煎，先煎厚樸、枳實，后下大黃，芒硝溶服。

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治】

1.陽明腑實證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥烈，脈沉實。

2.熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

3.里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

【配伍意義】本方為治陽明腑實證的主方。其成因系由傷寒之邪內(nèi)傳陽明之腑，入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結(jié)成實所致。治宜峻下熱結(jié)，攻積通腑，以“釜底抽薪，急下存陰”。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃實熱積滯，為君藥。芒硝咸寒，軟堅潤燥，瀉熱通便，助大黃以除燥屎為臣藥。佐以厚樸下氣除滿、枳實行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共奏峻下熱結(jié)之功。本方峻下熱結(jié)，承順胃氣之下行，故名“大承氣”。

【鑒別】小承氣湯、調(diào)胃承氣湯二方皆為大承氣湯類方。三個承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃后下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實四癥俱全之陽明熱結(jié)重證；小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結(jié)輕證；調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內(nèi)結(jié)，有燥、實而無痞、滿之證。

大黃牡丹湯

【方源】《金匱要略》

【組成】大黃四兩（12g）牡丹一兩（3g）桃仁五十個（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）

【用法】水煎服。

【功用】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。

【主治】腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調(diào)，或時時發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。