在過去的十年中，美國逐步對開展相應(yīng)醫(yī)療操作的醫(yī)院規(guī)模做出限定，將一些特定的手術(shù)操作集中到一些規(guī)模較大的醫(yī)院中。本期NEJM特別刊登此文以總結(jié)這十年來高危手術(shù)的就醫(yī)傾向以及手術(shù)死亡率改變趨勢，并對其原因加以分析。

     本研究根據(jù)美國國家醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，并以1999至2008年接受了胰腺癌切除術(shù)、食管癌切除術(shù)等八項手術(shù)治療中任何一項的病人為研究對象，研究了開展上述各項手術(shù)的醫(yī)院規(guī)模以及手術(shù)的市場集中程度（即參加醫(yī)療保險的病人中，每年在規(guī)模前10%的醫(yī)院的就診人數(shù)占總患者數(shù)的百分比）的變化趨勢；同時研究分析了醫(yī)院規(guī)模以及市場集中度對于死亡率的總體影響。

    1999至2008年，全美超過320萬醫(yī)療保險患者接受過上述手術(shù)治療。其中開展肺癌、食管癌、胰腺癌、膽囊癌切除及腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)的醫(yī)院的平均規(guī)模十年來有著顯著的上升，這主要依靠全美相關(guān)病例數(shù)目的升高和（或）市場集中程度的提高，其中食管癌平均醫(yī)院規(guī)模的上升完全歸結(jié)于市場集中度的提高。

    開展心臟瓣膜置換的醫(yī)院規(guī)模略有上升，但是開展冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的醫(yī)院規(guī)模卻有所下降，這是由于接受治療的患者數(shù)量逐步減少所導(dǎo)致──盡管開展CABG的醫(yī)院數(shù)量有所上升，但是全美接受該項手術(shù)治療的患者數(shù)卻下降了三分之一。

    所有八項被調(diào)查研究的手術(shù)操作的手術(shù)死亡率均有下降，下降率從8%（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)）至36%（腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)）不等。從死亡率下降的影響因素分析結(jié)果來看，胰腺切除、膽囊切除和食管切除術(shù)死亡率的下降主要是由于醫(yī)院規(guī)模的提升，而其他手術(shù)死亡率的下降并非主要由于醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大導(dǎo)致。

    全美高危手術(shù)死亡率大幅度下降，這其中有較多普遍因素的作用，例如十年來科技的進(jìn)步，手術(shù)室核對表、圍手術(shù)期護(hù)理、ICU的推廣等，這些都促進(jìn)了手術(shù)安全度的提高。但進(jìn)一步加以分析，對于例如胰腺切除術(shù)、食道切除術(shù)等與醫(yī)院規(guī)模顯著相關(guān)的疾病，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)推薦患者前往更大規(guī)模的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。

    盡管市場集中度的提高以及醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大有助于一些高危癌癥手術(shù)死亡率的下降，但是從本研究結(jié)果來看，其他因素在心臟手術(shù)等其他操作中影響更大。因此對這些手術(shù)操作而言，手術(shù)室核對單、預(yù)后監(jiān)測反饋系統(tǒng)等措施可能比提高醫(yī)院規(guī)模更值得推薦。

    原作者在文中同時分析了本項研究目前存在的一定缺陷。首先死亡率的下降可能同這十年來對于相關(guān)病癥的分類變化有關(guān)，該因素就目前而言尚難以排除；其次，由于本次調(diào)查僅僅統(tǒng)計了付費(fèi)醫(yī)療保險病人的情況，因此結(jié)果的普適性仍有待進(jìn)一步檢驗；最后，由于本研究著眼于醫(yī)院規(guī)模對于疾病手術(shù)死亡率的影響，因而針對外科大夫規(guī)模與技術(shù)對于手術(shù)死亡率的影響并未在此研究中得到體現(xiàn)。

    筆者認(rèn)為，此項研究對我國醫(yī)療行業(yè)有著實際的指導(dǎo)意義。

    首先，其研究結(jié)果可能對我國醫(yī)療行業(yè)也有著重要的參考價值。與國內(nèi)各大醫(yī)院爭相開展大難度手術(shù)操作，爭搶病人資源不同，近十年來數(shù)百家美國醫(yī)院停止開展某些癌癥相關(guān)手術(shù)及腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)。如何對于不同手術(shù)操作采用不同的“推薦治療”方式，以使得治療效果最優(yōu)化、患者利益最大化；如何結(jié)合醫(yī)院自身實力特長選擇醫(yī)院重點發(fā)展科室，避免泛化投入，盲目追逐高精尖，是值得我們反思的。

    其次，文章中通過定量的數(shù)字化分析對不同手術(shù)的手術(shù)死亡率下降因素進(jìn)行分析是十分值得在國內(nèi)推廣的，該方法在國內(nèi)的實踐應(yīng)用能夠得到更符合我國國情的研究結(jié)果，從而為衛(wèi)生政策制訂及醫(yī)療資源分配提供更細(xì)致準(zhǔn)確的參考。