危重病人更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)配合的重要性。假設(shè)護(hù)士向你匯報(bào)某個(gè)泵入多巴胺的病人血壓偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己調(diào)整泵速，血壓穩(wěn)定后告訴護(hù)士目前的多巴胺劑量和血壓，再回辦公室（不要覺得自己干了護(hù)士的工作，其實(shí)這樣你可以很快了解病人對(duì)多巴胺的反應(yīng)，而且更節(jié)約時(shí)間，也許半個(gè)小時(shí)就搞定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回來讓護(hù)士調(diào)多巴胺劑量（難道我們的手只會(huì)寫病歷？）。最糟糕的做法是坐著不動(dòng)，也不床旁看病人，口頭指揮護(hù)士增加多巴胺劑量，隔10分鐘向你匯報(bào)一次。這樣不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且對(duì)病人不利。光動(dòng)口不動(dòng)手干不好臨床工作。大家都是一個(gè)戰(zhàn)壕里并肩作戰(zhàn)的戰(zhàn)友，應(yīng)該互相體恤。

1．掌握護(hù)理技術(shù)

一句話，護(hù)士會(huì)做的我們都應(yīng)該會(huì)做。我們都曾給病人翻過身、拍過背、換過藥、吸過痰，配過輸液泵，貼過電極片、撕過蝶形膠布�？磩e人做10遍不如自己做1遍，只有通過實(shí)踐才能真正掌握操作技術(shù)。別小看這些活，會(huì)干不會(huì)干大不一樣，眼高手低絕對(duì)要不得！

舉個(gè)例子，會(huì)吸痰的住院醫(yī)師就知道萬一負(fù)壓泵故障應(yīng)該怎么辦（檢查負(fù)壓瓶的活塞�。�。如果不會(huì)吸痰，你就不會(huì)了解這些細(xì)節(jié)，萬一碰上氣管插管時(shí)需要吸痰而負(fù)壓又沒有，你肯定抓瞎，輕則被上級(jí)醫(yī)師瞧不起，重則可能直接害死病人，這可是實(shí)際發(fā)生過的事情！再舉個(gè)例子，一個(gè)靜脈泵持續(xù)報(bào)警，護(hù)士調(diào)了半個(gè)小時(shí)也不能奏效，只好換一個(gè)泵，還是報(bào)警，上一班醫(yī)師看了半天也不明所以。實(shí)際上靜脈泵的報(bào)警標(biāo)志“OCC”已經(jīng)給出了提示，OCC是occlusion的意思，說明輸液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原來輸液三通是關(guān)閉的，這種情況換十個(gè)泵也一樣報(bào)警。

還有一些實(shí)用但常被忽視的問題：對(duì)于機(jī)械通氣的病人，除了關(guān)注呼吸機(jī)條件外，還要注意插管型號(hào)（同樣的壓力支持，7#和8#插管的氣道阻力明顯不同）；呼吸機(jī)高壓報(bào)警，潮氣量下降，一定要看看管路的集液器是否已經(jīng)裝滿，是否冷凝水堵塞管路；靜脈泵入藥物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是沒有意義的），而是實(shí)際泵入劑量，護(hù)士會(huì)把濃度寫在泵管上，你需要自己計(jì)算一下。

2．相互鼓勵(lì)，相互關(guān)心

無論是醫(yī)師還是護(hù)士，搶救危重病人都會(huì)很辛苦，夜班尤其如此。相互間肯定和鼓勵(lì)會(huì)讓對(duì)方倍感欣慰，醫(yī)護(hù)配合也會(huì)更愉快。記得自己剛開始學(xué)習(xí)氣管插管的時(shí)候總是不成功，失敗了好幾次，郁悶無比。護(hù)士們都是設(shè)法鼓勵(lì)我，讓我覺得非常溫暖。如果你收了一個(gè)傳染病病人，第二天交班時(shí)應(yīng)告訴所有人，抽血或輸液時(shí)做好自我保護(hù)，護(hù)士小姐們會(huì)心存感激的。有一點(diǎn)值得提醒，不管多么棘手的醫(yī)患問題，絕不可在病人面前相互指責(zé)或埋怨。在任何時(shí)候，面對(duì)病人我們都代表整個(gè)協(xié)和醫(yī)院，我們必須是一個(gè)整體。如果確實(shí)需要討論甚至爭(zhēng)辯，請(qǐng)到辦公室去并關(guān)上門（對(duì)內(nèi)練兵，一致對(duì)外）。

如何配合主治醫(yī)師

主治醫(yī)師是病房工作的實(shí)際負(fù)責(zé)人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責(zé)任和壓力。每逢換班前我們都向總值班打聽，自己在哪個(gè)主治醫(yī)師手下工作，其實(shí)，主治醫(yī)師更關(guān)心哪些住院醫(yī)師在自己手下工作（“一根線上的螞蚱”）。

查房

要認(rèn)真聽取主治醫(yī)師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫(yī)師的。查房時(shí)做一些相對(duì)緊急的事情，只要是工作需要，主治醫(yī)師一般不會(huì)說什么。國(guó)外也是這樣，大家都理解。但新病人和危重病人必須認(rèn)真聽，不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解主治醫(yī)師的意圖，值班時(shí)萬一病情變化能心里有數(shù)。再次強(qiáng)調(diào)交班之前的15分鐘看病人，這一點(diǎn)非常重要。假設(shè)病人突然拒絕某項(xiàng)檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待主治醫(yī)師查房才發(fā)現(xiàn)，就會(huì)非常被動(dòng)。交班時(shí)夜班護(hù)士和醫(yī)師匯報(bào)的情況，主治醫(yī)師都會(huì)聽在耳、記在心，回頭問你，如果一問三不知，主治醫(yī)師一定會(huì)對(duì)你“刮目相看”。

有能力的住院醫(yī)師可以自己匯報(bào)病歷、分析病情、擬定處理，提請(qǐng)主治醫(yī)裁決（國(guó)外的住院醫(yī)師就是這樣），總之一定要有自己的想法。不要讓主治醫(yī)師詢問諸如：WBC下降到多少，血鉀補(bǔ)到多少這樣“低級(jí)”的問題。查房前“預(yù)料”到主治醫(yī)師可能會(huì)關(guān)心的問題，主動(dòng)回答，節(jié)省他們翻閱化驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間，這樣就能提高查房效率。查房效率提高了，才能騰出更多的時(shí)間處理各項(xiàng)工作。每次查新病人時(shí)我都爭(zhēng)取以講故事的方式“背病歷”，病史是自己?jiǎn)柕�，病歷是自己寫的，簡(jiǎn)短復(fù)述一遍不是難事，而且有很多好處：（1）既然是講故事，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節(jié)約50%的時(shí)間）；（2）會(huì)給主治醫(yī)師留下好印像；（3）再復(fù)習(xí)一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（4）可以鍛煉總結(jié)病例特點(diǎn)的能力�，F(xiàn)在的條件好了，大家都打印一張入院記錄放在口袋里，但是切記不要照著念（除非你想催眠其他人）。

查房是住院醫(yī)師由“初級(jí)工”向“高級(jí)工”轉(zhuǎn)變的契機(jī)。查房時(shí)主動(dòng)提出問題和想法，為主治醫(yī)師出謀劃策，看他們是如何考慮的，從中可以學(xué)到很多東西。如果只是把病歷夾送到主治醫(yī)師手里，認(rèn)真記錄他們的指示，并逐一落實(shí)，這就消極了一些，只能當(dāng)一個(gè)不錯(cuò)的“初級(jí)工”；如果連病歷都準(zhǔn)備不好，一問三不知，執(zhí)行查房意見丟三落四，那就連“初級(jí)工”都沒當(dāng)好。有這么一種說法：在病人數(shù)量和病情相仿的情況下，住院醫(yī)師的水平大致與他們占用的主治醫(yī)師查房時(shí)間成反比。

加急

內(nèi)科病人病情重，變化快，檢查經(jīng)常不能及時(shí)滿足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。說實(shí)在的，住院醫(yī)師很多難處需要主治醫(yī)師體諒，但主治醫(yī)師畢竟承擔(dān)著主要醫(yī)療責(zé)任，我們也應(yīng)該義不容辭地替他們排憂解難。還記得我見習(xí)的時(shí)候，醫(yī)院還沒有外勤，所有急查標(biāo)本都是我自己送、自己取，一個(gè)月不到幾乎跑遍了各個(gè)檢驗(yàn)部門。現(xiàn)在回想起來，雖有些“不堪回首”，但也有好處，就是熟悉了各項(xiàng)檢查流程，從此知道解決問題應(yīng)該找誰。

加急檢查來之不易，各環(huán)節(jié)一定要處理到位，要不厭其細(xì)！假設(shè)你向主治醫(yī)師匯報(bào)說檢查加上了，那么suppose你應(yīng)該已經(jīng)解決了以下問題：（1）when：何時(shí)做？何時(shí)出報(bào)告？（2）where：在哪里做？（3）who：誰答應(yīng)了你？做的時(shí)候還要找誰？（4）what：檢查本身有什么要求？還需要什么準(zhǔn)備？要是好不容易約了一個(gè)胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關(guān)系也非常重要！對(duì)別人的幫助應(yīng)表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請(qǐng)其他人協(xié)調(diào)，千萬不要當(dāng)面鬧僵，都在一個(gè)醫(yī)院，難道以后就不見面了嗎？工作時(shí)間長(zhǎng)了，可能大家都有體會(huì)，有時(shí)“人情”比“病情”更管用。

求同存異

內(nèi)科人才濟(jì)濟(jì)，競(jìng)爭(zhēng)激烈，給予住院醫(yī)師的機(jī)會(huì)有限，無論申請(qǐng)總住院醫(yī)師還是競(jìng)聘主治醫(yī)師，都有很多困難。在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出的，無一不具備了相當(dāng)?shù)哪芰�。但總住院醫(yī)師也可能犯低級(jí)錯(cuò)誤，主治醫(yī)師也未必總是正確。面對(duì)原則問題，如果上級(jí)醫(yī)師的想法和我們不一致怎么辦？毫無疑問，我們應(yīng)該不折不扣地執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示；但是我們畢竟在臨床一線工作，最直接了解病情，因此更應(yīng)該勇于發(fā)表自己的意見，只要有理有據(jù)，上級(jí)醫(yī)師一定會(huì)考慮我們的建議。有一次，我在病房搶救一個(gè)感染性休克的病人，氣管插管時(shí)血壓下降，PICC輸液速度又無法滿足要求，需要立即進(jìn)行液體復(fù)蘇。主治醫(yī)師并沒有明確指示，但我還是提出了自己的意見，征得主治醫(yī)師同意后置入深靜脈導(dǎo)管，快速補(bǔ)液后病人血流動(dòng)力學(xué)得以穩(wěn)定。后來討論病情，主治醫(yī)師明確表態(tài)，她缺乏處理危重病的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)確實(shí)沒有意識(shí)到快速補(bǔ)液的重要性，后來查閱文獻(xiàn)后才知道我的做法是對(duì)的。我非常敬佩這位主治醫(yī)師有勇氣主動(dòng)承認(rèn)自己的不足。這也說明一切從病人出發(fā)才是臨床工作的根本，既然我們是一個(gè)team，就要互相配合，每個(gè)人都貢獻(xiàn)自己全部的力量，為病人謀求最大的利益。

值班

值班的很多問題可以參考《內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊(cè)》，但具體情況還得具體分析。舉例來說，有一次剛上班就聽到呼吸機(jī)報(bào)警，見護(hù)士在床旁，還以為吸痰報(bào)警，但呼吸機(jī)顯示氧濃度錯(cuò)誤。護(hù)士說已經(jīng)報(bào)警一下午，白班醫(yī)師看過認(rèn)為是機(jī)器故障，準(zhǔn)備換機(jī)器。仔細(xì)看報(bào)警提示才恍然大悟，原來壓縮空氣開關(guān)沒有打開，只能輸送純氧，而設(shè)定的FiO2為60%，由于沒有壓縮空氣稀釋而無法達(dá)到設(shè)定濃度，呼吸機(jī)這才報(bào)警！

如果說上面的例子是由于經(jīng)驗(yàn)不足，有些就是能力問題了：（1）病人呼吸困難，監(jiān)護(hù)顯示SpO2 80%，RR 40次/分，住院醫(yī)師不做任何處理，也不通知總住院醫(yī)，卻叮囑病人呼吸慢一點(diǎn)，難道病人是癔癥？（2）病人休克，血壓70/40mmHg，住院醫(yī)師簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地說了句“加快補(bǔ)液速度”就去睡覺了。一根細(xì)細(xì)的頭皮針能輸多快？別忘了叫總住院醫(yī)呀？搶救車?yán)镞�有多巴胺和去甲腎上腺素呢�。�3）胸痛病人，病程記錄寫著“……考慮ACS，予西地蘭0.4mg靜推……”。說這些不是為了責(zé)怪誰，沒有任何一本書能囊括值班時(shí)所有可能遇到的問題，關(guān)鍵是要掌握臨床決策的方法。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）＋把握整體病情（需要一定的經(jīng)驗(yàn)）＋合理的經(jīng)驗(yàn)性處理（必須在臨床實(shí)踐中提高）。舉例來說，如何判斷80/50的血壓對(duì)病人是否足夠？應(yīng)了解：（1）平時(shí)基礎(chǔ)血壓（160/90mmHg和90/60mmHg意義明顯不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮溫。這三點(diǎn)雖然很不全面，但簡(jiǎn)單易行，大多數(shù)情況下足以應(yīng)付。

內(nèi)科總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師的堅(jiān)強(qiáng)后盾，也承擔(dān)考察住院醫(yī)師的重要工作。通常不到半年時(shí)間總住院醫(yī)師就認(rèn)識(shí)了所有的低年住院醫(yī)師（負(fù)責(zé)排班的那位所需時(shí)間更短），對(duì)各人的能力也有了初步評(píng)價(jià)�？傋≡横t(yī)師的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就是看住院醫(yī)師處理病人的表現(xiàn)。什么時(shí)候呼叫總住院醫(yī)師?原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要總住院醫(yī)師支援，但還是那句話——必須要有自己的想法。

成長(zhǎng)比較快的住院醫(yī)師通常第二年時(shí)就很少呼總住院醫(yī)了，但我在第三年時(shí)也曾半夜請(qǐng)示過老總，具體經(jīng)過可以與大家分享一下。CCU病人M70，晚8:30突然黑便、嘔咖啡樣胃內(nèi)容物，總量約1000ml。生命體征：BP 120/80mmHg（基礎(chǔ)130/80mmHg），HR 80bpm（基礎(chǔ)70bpm）。追問病史，半年前曾有上消化道出血，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。囑護(hù)士接心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)看病歷，寫明3天前因ACS入院，昨日剛做CAG，三支病變，無法處理。既往陳舊心梗，心功能不全，EF 48%。于是立即完成以下工作：（1）下病危、心電監(jiān)護(hù)、禁食水，停阿司匹林、波立維、低分子肝素（尤其要確認(rèn)今晚9點(diǎn)的那一針不能打），開靜脈液體、洛賽克、立止血并告知護(hù)士；（2）抽血：血常規(guī)＋血型、肝腎功、凝血Ⅰ，再多帶一管血作為輸血配血用，查大便和嘔吐物OB；（3）建立靜脈通路；（4）下胃管；（5）向家屬交待病情并簽輸血同意書。根據(jù)目前情況估計(jì)是上消化道出血，且出血量不少。給急診化驗(yàn)室打電話催促血常規(guī)結(jié)果，約9:30pm拿到報(bào)告，Hb從110g/L下降到80g/L，大便和嘔吐物OB均陽性，立即發(fā)出輸血申請(qǐng)單，約4U RBC，并加快補(bǔ)液速度。10:30pm病人再次黑便、嘔血，BP 110/70，HR 95bpm。考慮容量不足，加用萬汶快速靜點(diǎn)，詢問血庫RBC是否能取，得到肯定答復(fù)后馬上通知外勤。病人開始訴心前區(qū)疼痛，心電圖：前壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。這時(shí)又得整理一下思路了�；顒�(dòng)性上消化道大出血是肯定的，需要復(fù)查血常規(guī)并增加配血量；出血誘發(fā)了心絞痛，權(quán)衡各方面因素，硝酸甘油得用，倍他樂克有顧慮，還是以擴(kuò)容為主，補(bǔ)足容量后心率可能會(huì)下來；需要監(jiān)測(cè)尿量；急診CAG不考慮，因?yàn)楣诿}病變無法處理。開始干活：（1）囑護(hù)士配硝酸甘油泵，10ug/min開始，盡快輸上RBC；（2）復(fù)查血常規(guī)、心肌酶，留置尿管；（3）通知所有家屬趕來醫(yī)院，告知病情變化。經(jīng)過上述處理病人胸痛

緩解，ST段回落，心情終于放松了一些，但第二次血常規(guī)回報(bào)Hb下降至60g/L，再次緊張起來�？磥淼谜铱傋≡横t(yī)師了，不為別的，就是請(qǐng)示是否需要急診胃鏡。但在請(qǐng)示總住院醫(yī)師前還有一件事，就是了解家屬的態(tài)度�；�10分鐘時(shí)間交待病情和我們的處理情況，花10分鐘簽搶救同意書，再花10分鐘談急診胃鏡（不能把話說死，千萬不能說一定要做胃鏡，要理解消化科醫(yī)師的顧慮，因?yàn)椴∪擞袊?yán)重的無保護(hù)的三支病變，做胃鏡時(shí)一旦心臟出問題怎么辦？）。家屬終于表態(tài)：盡量不做胃鏡，除非醫(yī)師認(rèn)為必須做。萬事俱備，這才向總住院醫(yī)師匯報(bào)情況，表示自己不敢擅自作主是否要行急診胃鏡，請(qǐng)總住院醫(yī)師再把握一下指征（讓老總“擔(dān)責(zé)任”）�？傋≡横t(yī)師問了幾個(gè)問題：（1）冠脈病變的程度？（2）消化道出血的量和部位？（3）目前生命體征？（4）心電圖表現(xiàn)？（5）目前的處理？（6）家屬的態(tài)度？問清楚后，總住院醫(yī)師聯(lián)系了消化科醫(yī)師，最后意見是除非血流動(dòng)力學(xué)不能維持，否則暫不做。后面的事情就簡(jiǎn)單了，總住院醫(yī)師指示深靜脈插管，泵洛賽克（第一次知道洛賽克也可以泵入）。病人病情終于穩(wěn)定下來，未再出血，也未心絞痛，次日晨復(fù)查血常規(guī)，Hb上升至90g/L。相信大家都會(huì)處理消化道出血，但在突發(fā)情況面前，尤其是多種矛盾交織在一起時(shí)，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斬亂麻地解決問題。這種能力只能在不斷的臨床實(shí)踐中提高。整個(gè)處理過程有幾點(diǎn)值得大家注意：（1）醫(yī)囑不僅僅是開藥，停禁忌藥物，開病危、心電監(jiān)護(hù)、禁食水、絕對(duì)臥床等都是非常重要的醫(yī)囑，而且危重病人的醫(yī)囑一定要及時(shí)落實(shí)�。�2）仔細(xì)閱讀病歷非常有用，能使你很快對(duì)一個(gè)原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要權(quán)衡各方面因素，確實(shí)難以抉擇時(shí)請(qǐng)示總住院醫(yī)師，說出自己的想法和顧慮；（4）按下6127～310之前先想想總住院醫(yī)師會(huì)問什么樣的問題，準(zhǔn)備好這些問題的答案，最好把病歷和化驗(yàn)結(jié)果放在手邊。（5）除非是緊急搶救，否則不要吝惜和家屬談話的時(shí)間。很多時(shí)候即使病情無望，談話到位了也能得到滿意的結(jié)果。

值班是了解所有病人病情（包括家庭情況、性格特點(diǎn)、心里預(yù)期值等）的最好機(jī)會(huì)。平時(shí)不值班，很難有時(shí)間與所有病人面對(duì)面交流。我每次值班都會(huì)帶上“師弟師妹”去巡視整個(gè)病房，進(jìn)到每個(gè)房間。如果病情較重，則仔細(xì)詢問癥狀并查體，心里則想著這個(gè)病人晚上可能會(huì)出現(xiàn)什么情況，需要盡快解決什么問題。如果病情穩(wěn)定，可以和病人談?wù)勊麄兏信d趣的話題，比如診斷、預(yù)后、治療費(fèi)用以及生活注意事項(xiàng)。這樣的巡視每次可能要花上1個(gè)小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，但是我認(rèn)為這非常重要，比在辦公室里看書或?qū)憱|西有意義得多。巡視完病房，如果有時(shí)間，就坐下來瀏覽所有的病歷，以求大概了解；特殊病例則可仔細(xì)研究。