今天將出席在廣州舉行的“西部行”義務(wù)講學(xué)活動，之后驅(qū)車趕到梅州搞調(diào)研。這些活動都是落實強(qiáng)基層、建機(jī)制的工作。陳竺部長在兩會期間說過：縣級醫(yī)院擔(dān)負(fù)著70%，9億人的醫(yī)療任務(wù)，所以這一塊如果改革能夠出現(xiàn)突破，是非常利民惠民的。公立醫(yī)院改革的任務(wù)很重，我們把縣級醫(yī)院改革作為一個突破口。——非常精辟，非常正確！然而，竊以為，找到突破口不是問題，關(guān)鍵就在：縣級醫(yī)院何以成醫(yī)改的突破口才是我們落實我們宏大理想要回答和解決的問題！

　　縣級醫(yī)院改革究竟缺什么？缺錢還是缺人？財政投入固然非常重要，但也不簡單是財政問題。整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，有人力資源的問題，我國整個醫(yī)療資源總體比較短缺，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不是那么容易形成的。陳竺部長說過：我們這些年，一個是在基層醫(yī)療衛(wèi)生上“欠賬”太多，改革增加了投入；再一個公立醫(yī)院改革實在是太復(fù)雜了，有些工作路線還不是太清晰。陳竺坦誠：公立醫(yī)院深層次的問題，比如“四個分開”，“治理結(jié)構(gòu)”等都不是特別簡單的。

　　然而，事實上，人們殊不知長期以往制度給醫(yī)療體制種下的惡果如何根深蒂固，現(xiàn)在到“手術(shù)摘除”的時候，才感覺到棘手，才知道錯綜復(fù)雜，“深水區(qū)”之難涉！“以藥養(yǎng)醫(yī)”這條毒藤上結(jié)滿惡果已經(jīng)與多方利益苦苦膠結(jié)在一起，更重要的是使政府漸漸淡忘了自己的責(zé)任！陜西神木和廣東高州提供了兩種不同的樣板，一個是政府投錢，一個是政府省錢。但是人們有沒有從民眾所期望的、醫(yī)院和醫(yī)生所期望的去想呢？

　　神木模式是政府從財政拿錢補(bǔ)貼需方，讓醫(yī)院進(jìn)行效率的運(yùn)營。政府提供近似全民醫(yī)療、報銷比例較高的醫(yī)療模式，病人看病自己掏的錢比較少，政府掏的錢比較多，到醫(yī)院看病的人就多了，醫(yī)生水平和收入也高了，這樣病人和醫(yī)生都高興。因此，人們評價：這取決于縣政府的財力和有沒有為老百姓分擔(dān)的態(tài)度。

　　廣東高州市人民醫(yī)院，則是競爭醫(yī)�；�金的、按照市場規(guī)則去做的的典型，幾乎也是目前全國的縮影。高州的模式是政府沒有給錢，政府完全去行政化，不再干涉醫(yī)院的行政權(quán)、人事權(quán)和財權(quán)，完全放手讓院長一人決定醫(yī)院事務(wù)，雖是公立醫(yī)院，但幾乎完全按照市場營銷的法則去運(yùn)營。同時醫(yī)院也大膽“創(chuàng)新”，大膽裁員節(jié)流，推出“薄利多銷”，做一些原本縣醫(yī)院不敢做也不給做的手術(shù)，同類手術(shù)的價格比省城大醫(yī)院明顯下降。營銷做好了，病人多了，醫(yī)院收入也多了。但是與同級、同地區(qū)比價格并沒有明顯下降，因而造成一個誤區(qū)：政府“無為而治”也提供了一個低價的醫(yī)療服務(wù)。人們就評價：重點在于政府愿不愿意放權(quán)。

　　這兩種模式，眾說紛紜，莫衷一是，即使如此轟動，卻沒有權(quán)威部門敢于評價其可行性，只是在問為什么不能移植。然而，南北各自跳著沒有音樂伴奏，沒有人伴舞的“獨腳舞”，是苦是樂，只有業(yè)內(nèi)人士知道。不管神木還是高州，他們既沒有“神”之處，也沒有“高”之處，他們根本沒有從體制與機(jī)制上傷筋動骨，同樣是一條藤上的兩個苦瓜！何故？——“以藥養(yǎng)醫(yī)”依然，醫(yī)生價值沒有得以回歸。

　　神木模式雖然是我們向往的，但是政府沒有如此“高尚”的執(zhí)政理念，畏懼背上沉重的包袱；高州模式雖然政府可以不投入，但政府的責(zé)任有何存？目前絕大多數(shù)醫(yī)院，包括縣級醫(yī)院的發(fā)展都是依靠醫(yī)院自己貸款，（縣）政府如涉入這項改革將扮演何種角色難以確定，不管神木模式還是高州模式難以在全國大范圍推廣。這就意味著，縣級醫(yī)院改革或許不會那么容易被突破。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)大家都知道帶來的惡果，但是當(dāng)要政府承擔(dān)補(bǔ)償?shù)臅r候，是否又踟躕不前呢？因此，藥品依然是將來想當(dāng)長時間醫(yī)院的主要收人來源。以縣級醫(yī)院為切人口，切除以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療“頑疾”也許是衛(wèi)生部的期待。但是利益面前，不管是部門利益還是個人利益，縣級醫(yī)院短期內(nèi)要使其真正脫離以藥養(yǎng)醫(yī)，可能還存在一定的難度，尤其是在部分縣級醫(yī)院背負(fù)一定債務(wù)的背景下，政府一時沒有勇氣面對如此“沉重”的包袱，只能讓藥品仍將是醫(yī)院的主要收入來源。

　　當(dāng)前，基本藥物制度已經(jīng)基層衛(wèi)生院和社區(qū)中心全面鋪開，表面上好像欣欣向榮，但實際上我們還是不敢面對新的困境，也因此使藥品“零差率”尚未敢延伸至縣級醫(yī)院。究其因，皆因如何補(bǔ)償困擾著縣政府。如果也像基層衛(wèi)生院一樣實行收支兩條線，就需要政府全部把它“背”起來。醫(yī)院可以把藥品這塊切掉，可是務(wù)級財政并沒有計劃來補(bǔ)貼這部分，這就是醫(yī)藥分家推了這么久還分不了的原因。

　　目前縣級醫(yī)院的生存和發(fā)展確實面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。最近由艾力彼公司做的全國縣級醫(yī)院綜合實力排名就知道，即使是前100名，他們的差距甚遠(yuǎn)，實力總分值在3倍之遙，更不要說其余萬所縣級醫(yī)院了。雖然目前中央公立醫(yī)院改革突破口在縣級醫(yī)院，也給縣級醫(yī)院“大量”資金的投入，然而機(jī)制沒有形成，縣級醫(yī)院長遠(yuǎn)的生存機(jī)制沒有形成，他們既沒有三級醫(yī)院豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更優(yōu)惠的政策，如何使群眾大病不出縣沒有有效的手段。生存都不能保證，發(fā)展又談何容易？

　　覆蓋眾多人口的縣級醫(yī)院的改革，究竟該取道何種途徑，政府究竟在其中扮演何種角色？ 我們的目標(biāo)是使縣醫(yī)院達(dá)到二甲醫(yī)院水平，但實際上的問題很多。就一個簡單易行的信息化的建設(shè)，我們的政府就不愿意多投一分錢。其他的人才培養(yǎng)計劃同樣是畫餅充饑，大醫(yī)院支援小醫(yī)院，托管小醫(yī)院這樣一種醫(yī)療集團(tuán)的設(shè)想本來就是市場的產(chǎn)物，或者說是一項可望不可及的事情，因為，政府總想希望大醫(yī)院行駛一些公益性，事實上，我們沒有清楚地認(rèn)識到，公立醫(yī)院的公益性不是靠醫(yī)院來實現(xiàn)的，而是政府通過醫(yī)院來實現(xiàn)，這種“通過”就是一種實實在在的投入！雖然我們認(rèn)為政府向公立醫(yī)院“買”服務(wù)不可思議也很難聽，但政府投入不足的時候也只能這樣做，還愛什么面子呢？

　　我們總是希望醫(yī)療市場開放能否把這個醫(yī)療費(fèi)用降下來，但是陳竺部長已經(jīng)看到那只是一種奢想，他說，要想“市場”將費(fèi)用降下來，比較說，在很多國家，民營醫(yī)院提供的往往是比較高端的服務(wù)。在基本醫(yī)療服務(wù)中引入競爭機(jī)制，我想還是要靠公立醫(yī)院。從陳竺部長的觀點可以看出：公立醫(yī)院如何讓出高端的空間給民營醫(yī)院發(fā)展還是一個值得探討的問題！公立醫(yī)院如何提供基本醫(yī)療呢？無非就是政府勇于承擔(dān)責(zé)任！丹麥大使說：美國就沒有這個勇氣！如果中國政府有閑錢的話，就學(xué)美國吧！