開腹術仍為新版規(guī)約推薦標準術式

　　毫無疑問，手術才是根治胃癌的最主要手段，尤其是早期胃癌的手術治療。名古屋紀念醫(yī)院山村教授介紹，目前，日本醫(yī)生常規(guī)采用的手術治療技術有三種，即胃鏡手術治療、腹腔鏡手術治療及傳統(tǒng)開腹術。

　　胃鏡手術治療  相對開腹術，胃鏡手術有創(chuàng)傷小、對患者影響較小、生活質量高的優(yōu)點，同時存在無法切除胃外淋巴結轉移病灶、也無長期隨訪生存結果的缺點。

　　日本一項調(diào)查性研究顯示，對分化較好的患者，若病灶小于2 cm、無潰瘍，淋巴結轉移的風險甚低，其中病灶不足0.5 cm的患者無淋巴結轉移風險；但若分化不佳，則仍有轉移風險，病灶為0.6～1.0 cm和1.1～2.0 cm患者的N1轉移率均為1.4%，未見N2轉移。

　　因此，新版規(guī)約推薦，原發(fā)灶小于2 cm、無潰瘍、分化良好的N0M0期胃癌患者，推薦胃鏡手術治療（EMR或ESD，ESD適用于病灶較小但EMR不能切除的腫瘤）；其他早期胃癌患者，推薦開腹手術，若這部分患者接受ESD或腹腔鏡手術，均視為臨床試驗。

　　腹腔鏡手術  與胃鏡手術及開腹術相比，雖然腹腔鏡手術有諸多優(yōu)勢，但是大部分日本醫(yī)生認為，腹腔鏡手術的操作復雜，技術的掌握程度存在較大個體差異、培訓成本較高，器械昂貴；尤為重要的是，與開腹術相比，腹腔鏡手術尚缺乏大樣本隨機對照研究驗證的遠期療效。所以，新版規(guī)約將腹腔鏡手術列為尚處于研究階段的治療方法。

　　開腹術  仍為新版規(guī)約推薦的標準治療方式，且在預防性淋巴結清掃中有獨特作用。

　　目前，世界范圍內(nèi)有4項臨床研究對比了D2根治術、D1根治術及D2基礎上的擴大根治術的療效。其中英國MRC研究和荷蘭Dutch研究的試驗設計和研究結果均非常相似，均證實D1切除術優(yōu)于D2切除術。山村教授解釋道，因兩項研究中D2根治術更多聯(lián)合脾切除或胰脾聯(lián)合切除，從而導致手術相關合并癥及死亡事件增多。所以，其結論有待進一步驗證。相對而言，日本的臨床實踐及研究均證實單純D2根治術（較少胰脾聯(lián)合切除）的療效優(yōu)于D1根治術。臺灣一項研究入組75歲以下患者結果也證實D2根治術優(yōu)于D1根治術（P=0.041），且D2根治術的術后合并癥及死亡率并不高。

　　此外，日本JCOG 9501研究也證實，擴大D2根治術（D2+PAND）對患者遠期生存的改善并不顯著，相反增加了出血風險，手術時間更長。因此，新版規(guī)約仍推薦D2根治術為標準術式。不過，山村教授強調(diào)，D2根治術并非萬能，針對一部分早期癌癥患者，宜推薦創(chuàng)傷更小的手術治療，如胃鏡手術切除、D1+切除等。

　　新版規(guī)約暫不推薦術后化放療

　　2001年《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的一項隨機對照臨床研究結果顯示，手術聯(lián)合放化療顯著降低可切除胃癌患者的術后局部/區(qū)域復發(fā)率，但不影響遠處轉移率。因此，歐美國家的指南均推薦，可切除胃癌患者應于術后給予輔助化放療。

　　山村教授介紹，日本研究者對該結論的看法不同。據(jù)該文獻中記錄的手術情況顯示，單純手術組中接收標準D2切除術的患者不足10%.因此，研究得出聯(lián)合化放療改善總生存的意義并不明朗。另一方面，日本現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，標準D2根治術后胃癌患者的生存率顯著優(yōu)于上述研究結果。同時鑒于日本尚無術后輔助放療的相關臨床研究數(shù)據(jù)，因此，新版規(guī)約并不推薦術后輔助化放療，僅在特殊情況下考慮術后放療。

　　分子靶向藥物的推薦中日有別

　　上海中山醫(yī)院劉天舒教授介紹到，ToGA研究是第一項治療組生存期超過1年的全球性的晚期胃癌Ⅲ期臨床研究，并第一次在晚期胃癌中揭示個體化治療可帶來更多的生存獲益，進而推動了胃癌HER2檢測方法標準化的建立。所以，2011版NCCN胃癌指南（中國版）推薦遴選HER2陽性患者給予含曲妥珠單抗的治療方案。對此，山村教授介紹到，雖然日本學者非常推崇ToGA研究的結果，但因其為目前唯一獲得陽性結果的靶向藥物研究，且胃癌患者的HER2陽性率僅略超過20%.所以，日本專家認為含曲妥珠單抗方案的受眾局限，數(shù)據(jù)仍待進一步證實，故新版規(guī)約未列入含曲妥珠單抗方案。

　　晚期胃癌的化療方案選擇多樣

　　S-1+順鉑為日本晚期胃癌的標準推薦  基于JCOG9912研究和SPIRITS研究的結果，S-1+順鉑獲得新版規(guī)約對晚期胃癌患者姑息治療的推薦。但名古屋紀念醫(yī)院伊奈教授表示，根據(jù)患者個體情況調(diào)整現(xiàn)有標準方案的給藥劑量才是未來的研究方向之一。

　　中國胃癌治療仍有三大瓶頸  劉教授談到，“早期胃癌的診斷率低、局部進展期胃癌的總體療效差、晚期胃癌的藥物治療療效欠理想為中國胃癌治療的三大瓶頸。”盡管現(xiàn)狀如此殘酷，但是關于胃癌治療的研究仍豐富多彩。新版NCCN指南推薦的晚期胃癌治療方案遠多于既往，提示胃癌的治療選擇越來越多。其中紫杉類藥物的應用應引起關注。

　　紫杉類藥物治療不可測量病灶患者更有優(yōu)勢  V325研究奠定了DOC在晚期胃癌治療中的基礎地位。之后，ATTAX研究顯示，降低DOC劑量的改良方案不但毒性反應大幅降低且生存獲益不受影響。START研究顯示，在不可測量病灶的病例中，DOC+S-1較S-1顯著延長了生存期（P=0.0389）。劉教授介紹，鑒于約1/3的患者因存在腹膜轉移而常被排除臨床研究之外，START研究提示紫杉類藥物對這類人群的意義更大。

　　含紫杉醇的化療方案善于控制惡性腹水  2010年，Ishigami等報告，每周靜脈及腹腔給予紫杉醇+S-1治療晚期胃癌合并惡性腹水患者的1年生存率為78%.18例有可測病灶患者的有效率為56%；21例惡性腹水的患者中，13例腹水消失。

　　據(jù)此，劉教授提示，由于中國有大量胃癌患者初診時即出現(xiàn)腹水，醫(yī)生可推薦腹腔灌注化療藥物控制腹水，同時合理聯(lián)合系統(tǒng)化療延長疾病控制時間。

　　脂質體技術對紫杉醇而言進一步增效減毒  脂質體技術無疑為新劑型藥物的研發(fā)帶來希望。劉教授強調(diào)，紫杉醇脂質體不但明顯降低過敏反應及肌肉疼痛發(fā)生率，而且具有腫瘤靶向性和淋巴靶向性，因此在抗腫瘤治療中更具優(yōu)勢。

　　2009年《臨床腫瘤學雜志》發(fā)表了，一項探索紫杉醇脂質體聯(lián)合順鉑、氟脲嘧啶（PCF）一線治療晚期胃癌的觀察性研究，42例患者共接受192個周期的化療，所有患者均可評價療效。完全緩解3例，部分緩解20例，穩(wěn)定12例，進展7例，中位生存時間為13.9個月。常見的不良反應為血液學毒性，胃腸反應、肌肉酸痛、外周神經(jīng)毒性較輕，以1～2級為主；3～4級粒細胞減少10例，其他3級不良反應少見，無化療相關死亡病例。因此，PCF方案一線治療晚期胃癌療效確切，不良反應輕，值得臨床推廣應用。目前，紫杉醇脂質體聯(lián)合奧沙利鉑和卡培他濱術前治療可切除胃癌的臨床研究及胃癌預后因素分析（編號： LPS-GC-IV-01）正在開展，結果值得期待。

　　香菇多糖聯(lián)合化療可增效減毒

　　抗腫瘤方案的增效減毒永遠是研究的熱點問題，其中免疫調(diào)節(jié)制劑的應用極具特色。

　　香菇多糖既增加腫瘤作用還逆轉惡液質狀態(tài)  伊奈教授介紹，香菇多糖是通過增強免疫調(diào)節(jié)機制而發(fā)揮抗腫瘤作用的。此外，香菇多糖可抑制還原型巨噬細胞轉變?yōu)檠趸�型，所以有逆轉惡液質狀態(tài)的作用。

　　標準化療方案聯(lián)合香菇多糖或更優(yōu)  紫杉醇等新型化療藥物與香菇多糖的聯(lián)用也受到推崇。名古屋紀念醫(yī)院一項PSC+香菇多糖對比PSC治療晚期胃癌的研究顯示，PSC+香菇多糖組患者的中位OS為689天，而PSC組患者為565天（P=0.0406），兩組患者的1年、2年和5年生存率均有顯著差異。

　　綜上，伊奈教授總結到，針對晚期胃癌患者，S-1+順鉑為日本目前推薦的標準治療方案；若患者的一般情況不佳，可采用S-1+香菇多糖；若患者PS為0～2，可采用PSC±香菇多糖；若患者的PS為3，則采用S-1/紫杉醇±香菇多糖；對伴有腹水的患者推薦采用含紫杉醇的方案。

　　孫燕院士點評：

　　日本學者在胃癌領域的研究成績斐然，處于世界領先地位。其中，尤其值得國內(nèi)醫(yī)生借鑒的是，日本有專門提供早期胃癌篩查服務的診所，通過胃腸造影和胃鏡檢查，早期胃癌確診率在前些年即已逾50%，這直接可致許多早期病變在發(fā)現(xiàn)時僅局限于黏膜層，手術效果好，也帶來了早期胃癌手術方式的改變，如黏膜層切除等。我們知道，國家“十二五”規(guī)劃已將努力降低癌癥發(fā)病率和死亡率列入其中，日本胃癌早期篩查的豐富經(jīng)驗尤值得學習。

　　名古屋紀念醫(yī)院為僅次于國立癌癥中心的日本第二大腫瘤研究機構。其首任院長木村僖代二教授不但成功研發(fā)了S-1，而且一直致力于促進中日臨床腫瘤學的學術交流。這兩位教授均來自這所著名的醫(yī)院，帶給我們的最新研究進展加深了國內(nèi)醫(yī)生對胃癌診療的認識。

　　秦叔逵教授點評：

　　日本與中國一衣帶水，種族相近，因此兩國有許多診治經(jīng)驗可相互參考。

　　自日本學者研發(fā)S-1成功后，日本學者在其應用上積累了非常豐富胃癌研究數(shù)據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，非常值得國內(nèi)學者借鑒。此外，伊奈教授介紹，化療聯(lián)合香菇多糖可顯著改善晚期胃癌患者生存，這對國內(nèi)醫(yī)生更好利用免疫調(diào)節(jié)劑非常有啟發(fā)。

　　相對而言，國內(nèi)胃癌研究的起步稍遲。但可喜的是，自2010年9月份開始，我國衛(wèi)生部專門成立了腫瘤規(guī)范治療專家委員會，并且陸續(xù)制定了一系列診療規(guī)范，包括2010年11月4日公布的結直腸癌診療規(guī)范、2010年12月底的胃癌診療規(guī)范、2011年2月份公布了肺癌診療規(guī)范等。國內(nèi)癌癥治療正逐漸走向多學科規(guī)范化的綜合治療之路。