【提問】急性左心衰竭與支氣管哮喘的鑒別？

【回答】學(xué)員zgc0721，您好！您的問題答復(fù)如下：

支氣管哮喘

臨床表現(xiàn)

1.癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸，干咳或咳白色黏液痰，甚至發(fā)紺等。癥狀的重要特點是常在夜間及凌晨發(fā)作和加重，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天.用支氣管舒張藥后或自行緩解。咳嗽變異型哮喘可以咳嗽為唯一的癥狀。運(yùn)動性哮喘則多于運(yùn)動后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2.體征 非發(fā)作期可無異常體征。發(fā)作時胸部叩診呈過清音?？陕劶皬V泛的哮嗚音，呼氣延長。重度哮喘發(fā)作時，哮鳴音也可消失，被稱為寂靜胸，常提示病情危重。同時還可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹矛盾運(yùn)動和發(fā)紺。

輔助檢查

1.痰液檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

2.呼吸功能檢查①通氣功能檢測：在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，一秒鐘用力呼氣量（FEV1）、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及最大呼氣流量（PEF）均減少。用力肺活量（FVC）降低、殘氣量（RV）增加、功能殘氣量（FRV）增加，殘氣占肺總量（RV/TLC）百分比增高。緩解期上述指標(biāo)可逐漸恢復(fù)；②支氣管激發(fā)試驗（bronchial provocation test，BPT）：通常適用于通氣功能正常的患者，用以測定氣道反應(yīng)性來診斷變異性哮喘。激發(fā)試驗常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿.激發(fā)試驗陽性是指在激發(fā)試驗設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，F(xiàn)EV，下降≥20%。并可通過劑量反應(yīng)曲線計算使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEVl）或累積濃度（PC20-FEV1），對氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷；③支氣管舒張試驗（bronchial dilation test，BDT）：用以測定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV，較用藥前增加≥12%以上，且其絕對值增加≥200ml，可診斷為舒張試驗陽性；④PEF及其變異率測定：可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。

3.動脈血?dú)夥治?a href="http://348239.com/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘發(fā)作時由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比值失衡，可致肺泡一動脈血氧分壓差（A-aD02）增大；嚴(yán)重發(fā)作時可有缺氧（Pa02降低），并出現(xiàn)過度通氣（PaC02下降，pH上升），表現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重而出現(xiàn)C02滯留（PaC02上升），表現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。

4.胸部X線檢查緩解期多無明顯異常。哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。有并發(fā)癥時可有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等X線征象。

5.特異性變應(yīng)原的檢測 包括體外和體內(nèi)試驗，體內(nèi)試驗應(yīng)盡量防止發(fā)生過敏反應(yīng)。①體外試驗為檢測特異性IgE。變應(yīng)性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高；②體內(nèi)試驗為皮膚變應(yīng)原和吸入變應(yīng)原測試，本項測試目的是用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療，一般需根據(jù)病史和當(dāng)?shù)厣瞽h(huán)境選擇可疑的變應(yīng)原進(jìn)行檢查，前者較后者應(yīng)用更多。皮膚變應(yīng)原測試是通過皮膚點刺方法進(jìn)行，皮試陽性提示患者對該過敏原過敏。吸人變應(yīng)原測試是驗證吸人變應(yīng)原引起的哮喘發(fā)作.但由于變應(yīng)原制作較為困難，且有一定的危險性，因此臨床應(yīng)用較少。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。

（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項中的一項：①支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。

符合（1）～（4）條或（4）、（5）條者，可以診斷為支氣管哮喘。

急性左心衰竭

臨床表現(xiàn)

最常見的臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，表現(xiàn)為：①突發(fā)極度的氣急和焦慮，有瀕死感；②咳嗽，咯粉紅色泡沫痰；③呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺；④雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音；⑤P2亢進(jìn)，可聞及S3。

問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---兒科