【提問(wèn)】慢性呼衰常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類型是什么？為什么？

【回答】答復(fù):

在呼衰的診治過(guò)程中，常見(jiàn)有以下幾種類型的酸堿平衡失調(diào)。

（一）呼吸性酸中毒 最常見(jiàn),由于肺泡通氣不足， CO2在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變了BHCO3／H2CO3的正常比例1／20，產(chǎn)生急性呼吸性酸中毒。慢性呼吸衰竭患者，通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)的作用和腎臟的調(diào)節(jié)（分泌H＋，吸收Na＋與HCO3－相結(jié)合成NaHCO3），使pH接近正常。呼衰失代酸中毒可以用堿劑（5％NaHCO3）暫時(shí)糾正pH值，但會(huì)使通氣減少，進(jìn)一步加重CO2潴留，所以沒(méi)有去除產(chǎn)生酸中毒的根本原因。只有增加肺泡通氣量才能糾正呼吸性酸中毒。

（二）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 由於低O2血癥、血容量不足、心排血量減少和周?chē)h(huán)障礙，體內(nèi)固定酸如乳酸等增加，腎功能損害影響酸性代謝產(chǎn)物的排出。因此在呼酸的基礎(chǔ)上可并發(fā)代謝性酸中毒。陰離子中的固定酸增多，HCO3－相應(yīng)減少，pH值下降。酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，血K＋增加，HCO3－減少，血CI－出現(xiàn)擴(kuò)張性升高，Na＋向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。治療時(shí)，除了因酸中毒嚴(yán)重影響血壓，或是在pH＜7.25時(shí)才補(bǔ)充堿劑，因NaHCO3會(huì)加重CO2潴留危險(xiǎn)（NaHCO3＋HAC→NaAC＋H2O＋CO2）。此時(shí)應(yīng)提高通氣量以糾正CO2潴留，并治療代謝性酸中毒的病因。

（三）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 在慢性呼吸性酸中毒的治療過(guò)程中，常由於應(yīng)用機(jī)械通氣，使CO2排出太快；補(bǔ)充堿性藥物過(guò)量；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑，以致排鉀增多；或者因?yàn)榧m正酸中毒，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生低鉀血癥。嘔吐或利尿劑使血氯降低，亦可產(chǎn)生代謝性堿中毒，pH偏高，BE為正值。治療時(shí)應(yīng)防止以上發(fā)生堿中毒的醫(yī)原性因素和避免CO2排出過(guò)快，并給予適量氯化釧，以緩解堿中毒，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。

（四）呼吸性堿中毒 此為無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的患者，發(fā)生心跳呼吸停止使用機(jī)械通氣，因通氣過(guò)度排出CO2過(guò)多所致的呼吸性堿中毒。

（五）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 系慢性呼衰患者機(jī)械通氣，在短期內(nèi)排出過(guò)多CO2，且低于正常值；又因腎代償，機(jī)體碳酸氫鹽絕對(duì)量增多所致。

還可因處理不當(dāng)，呼衰患者在呼吸性和代謝性酸中毒基礎(chǔ)上，又因低鉀、低氯引起代堿的三重酸堿平衡失調(diào)。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)