2012年公衛(wèi)醫(yī)師實踐技能考試輔導：心臟叩診

　　心臟叩診的目的是確定心臟的大小、形態(tài)變化及其在胸腔內的位置。心臟左右邊緣被肺臟組織遮蓋的部分，叩診呈相對濁音界；未被肺臟組織遮蓋的部分，叩診呈絕對濁音界。心臟相對濁音界反映心臟的實際大小。

　　1.叩診方法：

　　采用間接叩診法，被檢查者取仰臥位，檢查者以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，板指與肋間平行；當被檢查者取坐位時板指與肋問垂直。以右手中指叩擊板指，并且從外向內移動指板，板指每次移動的距離不超過0.5cm，以聽到聲音由清變濁來確定心臟濁音界。測定左側的心臟濁音界，通常用輕叩診法較為準確，但對肺氣腫或肥胖患者則宜用較重的叩診法；右側心界則應用較重的叩診法。越過相對濁音界繼續(xù)向內叩診，當叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r，則為心臟絕對濁音界。

　　2.叩診順序和部位：

　　先叩左界，后右界，由下而上，由外向內進行叩診。

　　心臟左界在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，如查不到心尖搏動，應從第5肋間左鎖骨中線外的清音區(qū)開始向內叩診，清音變成濁音則為心臟的相對濁音界，用筆標記；然后，向上逐一肋間叩診至第2肋間，并分別標記。心臟右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間，對各肋間叩得的濁音逐一標記。叩診完畢后，用硬尺測量各肋間叩擊的濁音標記與胸骨中線間的垂直距離（cm），表示心臟相對濁音界。

　　3.正常心臟濁音界正常成人心臟相對濁音界。

　　4.心臟濁音界的改變：

　?。?）心臟本身因素：如左心室增大，心臟濁音界向左下擴大，心腰部相對內陷，使心臟濁音區(qū)呈靴形，常見于主動脈瓣關閉不全，故稱為主動脈型心臟，亦可見于高血壓心臟病、主動脈瓣狹窄。右心室顯著增大，心臟濁音界向左、右兩側擴大，但向左增大明顯，見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。雙側心室增大，心臟濁音界向左、右兩側擴大，同時有心左界向下擴大，為心臟普遍型增大，常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭等。左心房及肺動脈段擴大，胸骨左緣第2、3肋間隙心臟濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，使心臟濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱為二尖瓣型心臟。心底部濁音界擴大，表現為第1、2肋間隙的濁音區(qū)增寬，見于主動脈擴張、主動脈瘤、縱隔腫瘤及心包大量積液。

　?。?）心外因素：心臟的鄰近組織對心臟濁音界有明顯影響醫(yī)學|教育網整理。例如，大量胸腔積液、積氣時，心濁音界向健側移位，患側心臟濁音界則可叩不出；肺氣腫時，可使心臟濁音界變小或叩不出；肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結腫大時。如與心臟濁音界連在一起，則真正的心臟濁音區(qū)無法叩出；腹腔大量積液、巨大腫瘤：妊娠后期等可使膈肌上抬，心臟呈橫位，心臟的左、右濁音界都可擴大。

　　5.心臟叩診的注意事項：

　　（1）叩診應在相對安靜的環(huán)境中進行。

　　（2）被檢查者應完全暴露胸部，取仰臥位，特殊情況下可取坐位。

　?。?）叩診時檢查者應以右手腕關節(jié)為活動中點，中指均勻叩擊板指。

　　（4）板指每次移動的距離不宜過大，以免超過正常心界范圍。

　?。?）叩診時可反復內外移動板指，以確定濁音界的正確位置。

　?。?）應根據被檢查者的胖瘦程度，調節(jié)叩擊力度。