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膽總管結石

2009-09-04 17:33 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  膽總管內(nèi)形成或存在結石

  膽總管結石雖然比膽囊結石少見,但也是肝外阻塞性黃疸,嚴重或致命性感染(如膽管炎),胰腺炎或慢性肝病的最常見原因。阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細菌感染,尤其是革蘭氏陰性桿菌感染。由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶,應早期進行手術或內(nèi)鏡下膽道減壓術。

  膽管結石可無癥狀地排入十二指腸,或長期滯留于膽總管而無癥狀,有時則可部分阻塞終端膽管,從而產(chǎn)生一過性或持續(xù)性疼痛,黃疸和感染。有時從沒有膽囊炎和膽絞痛病史的膽囊結石患者(通常是老年人),可因膽管阻塞而發(fā)病。這些并發(fā)癥常以復發(fā)性膽絞痛為先兆。許多膽總管結石是在進行膽囊手術時被發(fā)現(xiàn)并予清除。但在有些病例雖經(jīng)仔細地尋找,往往仍有殘存結石在手術數(shù)月或數(shù)年后阻塞膽管。

  診斷

  對肝外阻塞性黃疸的病例應考慮膽總管結石診斷,同時應排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。膽總管結石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)準確疑診,但在決定治療前一定要確診。肝功能檢查顯示阻塞(血清膽紅素和堿性磷酸酶升高),常伴有癥狀。腹痛,黃疸,寒戰(zhàn)和高熱(Charcot三聯(lián)癥)提示膽管炎,需急診處理。

  內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC),CT和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細準確的資料。檢查方法的選擇取決于當?shù)蒯t(yī)生的技能和醫(yī)院的設備以及各人對某一技術的提倡程度。直接膽管造影可發(fā)現(xiàn)肝外膽管阻塞和結石。無論ERCP或PTC都會發(fā)生失敗或并發(fā)敗血癥的情況,其機率雖小但不容忽視。超聲波和CT檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴張,但在很多病例結石阻塞的膽管并不擴張。

  怎樣才能作出可靠迅速而經(jīng)濟的診斷呢?依據(jù)病史,體檢和簡單的實驗室檢查往往可醫(yī)學教。育網(wǎng)收集整理作出肝外阻塞的初步診斷,并可指導下一步檢查方案的確定。在可能發(fā)生肝外阻塞的患者,決定手術或內(nèi)鏡治療前必須進行直接膽管造影,了解膽管系統(tǒng)的狀況。當臨床表現(xiàn)還不明顯時,可先進行超聲波檢查。檢查結果可提示是否需要作肝活檢,以了解肝內(nèi)膽汁淤積情況,從而避免過多的有創(chuàng)性檢查。

  治療

  盡管膽總管結石患者的臨床表現(xiàn)各異,但結石是該病的重要原因,一旦發(fā)現(xiàn),就必須清除。對合并有膽管炎的患者在手術或內(nèi)鏡下清除結石前,需進行抗生素治療。

  內(nèi)鏡逆行括約肌切開術(ERS)是ERCP在治療方面的應用。這種治療方法主要是用電熱燒灼法將軟組織,乳頭括約肌纖維和十二指腸壁內(nèi)膽管切開,使結石排入十二指腸,其有效率為90%.ERS引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%,比手術治療時低。ERS的急性并發(fā)癥有出血,胰腺炎,穿孔和膽管炎。后期并發(fā)癥的發(fā)生率為2%~6%,主要有膽管狹窄,膽管開放后復發(fā)結石等。

  對于膽總管結石的老年及已行膽囊切除術的患者,如條件許可,ERS不失為一種良好的治療方法。當這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結石性胰腺炎時,內(nèi)鏡下膽管減壓能起到和外科手術減壓同樣的效果。在結石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者,最佳的方法是行內(nèi)鏡下括約肌切開取石術。如果病人年齡不到60歲,或原有膽囊炎病史者,應擇期行膽囊切除術。對大多數(shù)從沒有過急性膽囊炎病史的患者,手術可延期進行。術后每年并發(fā)癥的發(fā)生率為5%.

  盡管手術中仔細尋找結石,但有些仍會殘留于膽管內(nèi),醫(yī)學教。育網(wǎng)收集整理它們常在術后經(jīng)引流的T形管造影時被發(fā)現(xiàn),但極少需要再次手術。如果T型管直徑>14mm,可將其放置4~6周,待管壁愈合,殘留的小結石可自行排出,也可經(jīng)T型管安全地抽吸出來。對于那些機械抽吸失敗而殘留有較大結石或T形管徑過小的患者,可采用ERS治療。

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