【兒科護(hù)理學(xué)】11個月男嬰，弛張高熱，咳嗽6天，精神萎靡，納差，時有嘔吐，周圍血WBC26×10⁹／L。查體：煩躁不安，氣促，面色蒼白，皮膚可見猩紅熱樣皮疹，兩肺可聞中小濕啰音。

　　（問題）該患兒最可能的診斷是

　　A.腺病毒肺炎

　　B.肺炎支原體肺炎

　　C.金黃色葡萄球菌肺炎

　　D.肺炎鏈球菌肺炎

　　E.呼吸道合胞病毒肺炎

　　學(xué)員提問：這幾種肺炎怎么鑒別的。

　　【答案及解析】本題選C。

　　幾種不同病原體所致肺炎的特點

　?。?）呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內(nèi)，尤以2～6個月嬰兒多見。臨床表現(xiàn)兩種類型。

　　①喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征以喘鳴為主，可聽到細(xì)濕啰音，全身中毒癥狀明顯；

　　②毛細(xì)支氣管炎：表現(xiàn)上述癥狀，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。肺部X線以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，常伴?a href="http://348239.com/jibing/feiqizhong/" target="_blank" title="肺氣腫" class="hotLink">肺氣腫和支氣管周圍炎。

　?。?）腺病毒肺炎：以腺病毒3、7兩型為主要病原體。臨床特點：

　　①本病多見6個月～2歲幼兒；

　?、谄鸩〖斌E、全身中毒癥狀明顯，體溫達(dá)39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2～3周；

　?、鄯尾矿w征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺，多在發(fā)熱4～5E1后開始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變體征；

　?、苄仄淖兂霈F(xiàn)較肺部體征為早，特點為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。

　?。?）肺炎支原體肺炎：臨床特點是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學(xué)齡期兒童多見，學(xué)齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1～3周。而肺部體征常不明顯，中毒癥狀也不重，部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎、格林巴利綜合征、肝炎、各型皮疹、腎炎等。

　　肺部X線分為4種改變：

　?、俜伍T陰影增粗；

　?、谥夤芊窝赘淖儯?/p>

　?、坶g質(zhì)性肺炎改變；

　?、芫坏膶嵶冇啊?/p>

　?。?）金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白、咳嗽、呻吟、呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。

　　【基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)】急性左心衰竭的病人，應(yīng)采用的體位是

　　A.去枕仰臥位

　　B.中凹位

　　C.左側(cè)臥位

　　D.半坐臥位

　　E.右側(cè)臥位

　　學(xué)員提問：（1）為什么選答案D？（2）急性右心衰竭的病人，應(yīng)采用什么體位呢？

　　【答案及解析】本題選D。

　?。?）急性左心衰竭的病人護(hù)士立即協(xié)助病人取半坐臥位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷，故答案選D。

　　（2）右心衰竭主要表現(xiàn)為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，惡心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現(xiàn)象等。主要體征是肺底濕性羅音或全肺濕性羅音，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)肺動脈瓣第二音亢進(jìn)，奔馬律與交替脈，肝腫大，肝頸回流陽性，X線檢查以左心室或左心房增大為主。實驗室檢查則左心衰竭有臂舌時間延長，飄浮導(dǎo)管測定肺動脈毛細(xì)血管楔嵌壓增高；右心衰竭有臂肺時間延長、靜脈壓明顯增高。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病發(fā)生的基本原理尚缺乏明確的全面認(rèn)識。左心衰竭多因左心受到損害，負(fù)荷過度，阻力增加；右心衰竭最常見的發(fā)病原因是左心衰竭時所產(chǎn)生的肺阻性充血和肺動脈高壓。右心衰竭較少單獨出現(xiàn)。

　　然而書上也沒有很明確表明急性右心衰竭的病人應(yīng)采取什么樣的體位，只描述出心衰竭的病人應(yīng)采取半坐臥位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷。

　　因此急性右心衰竭的病人，也應(yīng)采用半坐臥位。

　　【基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)】病區(qū)業(yè)務(wù)技術(shù)的管理內(nèi)容不包括

　　A.營造舒適的病區(qū)環(huán)境

　　B.護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測

　　C.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度

　　D.病人出入院的護(hù)理管理

　　E.護(hù)士職業(yè)素質(zhì)教育

　　學(xué)員提問：為什么選答案D？

　　【答案及解析】本題選D。

　　答案D（病人出入院的護(hù)理管理）屬于病區(qū)組織行政管理，而不屬于業(yè)務(wù)技術(shù)管理。

　　病區(qū)的管理包括組織行政管理和業(yè)務(wù)技術(shù)管理。

　　一、組織行政管理包括：

　　1.工作人員管理

　　2.工作分配原則

　　3.病人管理：

　?。?）病人入院和出院管理

　?。?）探視和陪護(hù)

　?。?）召開工休座談會

　　二、業(yè)務(wù)技術(shù)管理包括：

　　1.病區(qū)環(huán)境管理

　　2.護(hù)理質(zhì)量的管理

　　（1）護(hù)理質(zhì)量的控制和監(jiān)測病區(qū)需要有明確的管理目標(biāo)及質(zhì)量指標(biāo)，質(zhì)量評價指標(biāo)可根據(jù)全國醫(yī)院分級管理、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)來測量，以量化標(biāo)準(zhǔn)率來評價，如病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度的滿意率；護(hù)理人員的三基合格率；護(hù)理表格書寫合格率；基礎(chǔ)護(hù)理合格率；急救物品完好率；消毒滅菌合格率；差錯事故發(fā)生率；陪護(hù)率等。

　?。?）嚴(yán)格規(guī)章制度：①交接班制度。②分級護(hù)理制度。③消毒隔離制度。④差錯事故管理制度。⑤物資保管制度。

　　3.護(hù)理教育的管理

　　護(hù)理教育管理是提高護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)護(hù)理人才的重要途徑。護(hù)理教育應(yīng)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理人員的知識結(jié)構(gòu)，多渠道、多層次、多形式地對護(hù)生及在職護(hù)士有計劃地培養(yǎng)教育。內(nèi)容包括：職業(yè)素質(zhì)教育、職業(yè)技術(shù)教育等。

　　【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】心衰患者經(jīng)大量利尿劑治療后，出現(xiàn)低鉀血癥的表現(xiàn)為

　　A.乏力、食欲減退、惡心、表情淡漠、嗜睡

　　B.乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高

　　C.勞力性呼吸困難

　　D.食欲不振、頸靜脈怒張、肝大、雙下肢可凹性水腫

　　E.暫時廣泛腦組織缺血、缺氧引起急性短暫可逆性意識喪失

　　學(xué)員提問：解釋正確答案的原因。

　　【答案及解析】本題選B。

　　低血鉀：

　?。?）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K⁺＜3.0mmol/L時，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，低于2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸機受累時則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

　?。?）消化系統(tǒng)缺鉀可引起腸蠕動減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸梗阻。

　?。?）心血管系統(tǒng)低血鉀時一般為心肌興奮性增強，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動過速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末稍血管擴(kuò)張，血壓下降等。

　?。?）泌尿系統(tǒng)長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。

　　（5）酸堿平衡紊亂低血鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

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