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初級護師資格考試:《答疑周刊》第13期

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  【外科護理學(xué)】乳癌術(shù)后導(dǎo)致患側(cè)上肢水腫不正確的因素是

  A.患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除

  B.頭靜脈被結(jié)扎

  C.腋靜脈栓塞

  D.局部積液

  E.術(shù)后24小時患肢制動

  學(xué)員提問:老師請問答案E為什么是錯誤的?

  【答案及解析】本題選E。

 ?。?)最普遍的原因是上臂內(nèi)側(cè)的淋巴管在手術(shù)中遭到了破壞。乳腺癌根治術(shù),包括清掃腋窩淋巴結(jié)群,使腋下至上臂內(nèi)側(cè)的淋巴管不可避免地被破壞,淋巴引流不暢。

 ?。?)腋靜脈在包扎傷口時受壓。為了使腋窩處傷口盡快愈合,一般術(shù)后包扎傷口時,均在腋窩處墊以敷料,以增加壓力,因此腋靜脈或多或少地都會受壓,使上肢回流受阻。

 ?。?)如果患者較肥胖,腋下有廣泛轉(zhuǎn)移,手術(shù)切口將延長至上臂,頭靜脈被結(jié)扎,造成較難恢復(fù)的水腫。

 ?。?)術(shù)后上臂活動過遲。術(shù)后及早地、力所能及地、有計劃、有步驟地進行上肢功能康復(fù)鍛煉,可以促進上肢靜脈血液、淋巴回流及循環(huán),反之,則淋巴管的再生遲緩,水腫持續(xù)時間較長。

 ?。?)腋窩長期積液、輕度感染。因傷口處理不當(dāng)或其他原因造成腋窩傷口不愈合,長期積液,或并發(fā)輕度感染,都會使殘留淋巴管進一步被破壞,如果反復(fù)感染,甚至?xí)斐涉i骨下或腋靜脈阻塞,導(dǎo)致重度水腫的發(fā)生。

 ?。?)術(shù)后上臂、鎖骨上下及腋窩部的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。這些部位的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,會造成局部靜脈及淋巴管的壓迫性回流障礙,常形成進行性加重、不可逆性水腫。

 ?。?)術(shù)前或術(shù)后放療。無論術(shù)前或術(shù)后放療都會造成放射野內(nèi)的靜脈閉塞,淋巴管破壞,還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管,影響上肢回流及上肢功能。

  根據(jù)以上提供的解析便可得出答案E是錯誤的。

  【內(nèi)科護理學(xué)】支氣管呼吸音分布位置為

  A.分布在胸前上部,腋下及肩胛間區(qū)下部,吸氣時間長于呼氣時間

  B.分布在胸骨左緣第2肋間,呼氣時間長于吸氣時間

  C.分布在左側(cè)第3~4肋間,吸氣時間長于呼氣時間

  D.分布在喉部、胸骨上窩、背部第6~7頸椎、第l胸椎附近,呼氣時間長于口及氣時間

  E.分布在胸骨角附近.吸氣時間等于呼氣時間

  學(xué)員提問:老師請詳細解釋一下正常呼吸音的分布位置?

  【答案及解析】本題選D。

  正常的呼吸音包括肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音分布在胸前上部,腋下及肩胛問區(qū)下部,吸氣時間長于呼氣時間;支氣管呼吸音分布在喉部、胸骨上窩、背部第6~7頸椎、第l胸椎附近,呼氣時間長于吸氣時間;支氣管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3 、4胸椎水平,呼氣時間等于吸氣時間。

  【外科護理學(xué)】患者男性,50歲。上腹不適.食欲不振三個月。一個月來出現(xiàn)黃疸進行性加重。有體重減輕,全身明顯黃染,肝未觸及,深吸氣時可觸到腫大膽囊底部,無觸痛。化驗血膽紅素l5mg/dl,尿檢膽紅素陽性。最可能是

  A.肝炎

  B.膽石癥

  C.胰頭癌

  D.慢性胰腺炎

  E.肝癌

  學(xué)員提問:請老師詳細介紹胰頭癌的臨床常見表現(xiàn)及臨床輔助的檢查。

  【答案及解析】本題選C。

  胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。

 ?。?)上腹痛和上腹飽脹不適:是常見的首發(fā)癥狀。

 ?。?)黃疸:是胰頭癌的最主要的癥狀和體征。黃疸出現(xiàn)的早晚與癌腫在胰頭的部位有關(guān),靠近膽總管區(qū)出現(xiàn)黃疸較早,遠離膽總管者黃疸出現(xiàn)較晚。大部分病人出現(xiàn)黃疸時已屬中晚期,黃疸呈進行性加重,伴皮膚瘙癢,但部分病人可無瘙癢。黃疸時間長者可有出血傾向。膽道完全梗阻,黃疸深,大便呈陶土色;深度黃染時,大便表面又被染成淺黃色。體格檢查:可見鞏膜及皮膚黃染、肝大,大部分病人膽囊腫大。

  (3)消瘦和乏力:患者初期即有消瘦、乏力、體重下降,其與飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等有關(guān)。

 ?。?)消化道癥狀:如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。

  (5)其他:部分病人患病早期表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀,血糖增高、尿糖陽性。胰頭癌致膽道梗阻多無膽道感染,少數(shù)病人可合并膽道感染,寒戰(zhàn)高熱易與膽石癥相混淆。晚期病人偶可捫及上腹腫塊,質(zhì)硬且固定,可有腹水。

  臨床診斷

  1.40~70歲的病人多見,男性多于女性。

  2.早期無特異癥狀,常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適,可長期存在,夜間更明顯。

  3.晚期因侵犯腹腔神經(jīng)叢,腹痛可加劇,呈頑固性,可伴背痛,止痛藥往往效果不明顯。

  4.黃疸是胰頭癌較早出現(xiàn)的癥狀之一,呈進行性加深,全身瘙癢,大便色淺,尿色漸深。

  5.病人可出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、消化不良、惡心嘔吐等消化道癥狀,常有消瘦、乏力。

  輔助檢查

  (一)實驗室檢查

  血清膽紅素明顯升高,有時可超過342μmol/L,其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定,在少數(shù)早期胰腺癌因胰管梗阻可有一過性升高;后期胰腺組織萎縮,血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定,約70%胰腺癌患者可升高,但亦無特異性。消化道腫瘤相關(guān)抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標。

  (二)B超

  胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤,間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索,如擴張的胰管、膽管等。

  (三)CT

  CT可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系,但<2cm的胰腺腫塊約1/3不能被發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查,除外費用昂貴的因素,CT掃描應(yīng)該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像表現(xiàn)為:①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊,腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū),若低密度區(qū)較大,可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn);②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張;③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。

  胰頭癌的病灶顯示:大量文獻表明,胰腺為擁有豐富血管的臟器,CT增強時強化明顯,而胰腺癌多為相對少血管的腫塊,平掃時胰腺與胰腺癌密度差較小,為等密度或略低密度,出現(xiàn)壞死時可表現(xiàn)為低密度或低等密度混雜腫塊,形態(tài)和邊界均不清楚;增強早期(動脈期)胰腺即有明顯強化而癌組織增強較不明顯,呈相對低密度,則腫塊大小、形態(tài)和邊緣浸潤情況可清楚顯示;但到了實質(zhì)期兩者密度縮小,腫塊顯示明顯不如前。因此,對于胰腺的常規(guī)CT掃描,仍應(yīng)強調(diào)團注法薄層動態(tài)增強掃描。

  (四)磁共振成像(MRI)

  MRI可顯示胰腺輪廓異常,根據(jù)T1加權(quán)像的信號高低,可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移,對判斷胰腺癌,尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面,MRI優(yōu)于CT掃描,是胰腺癌手術(shù)重點前預(yù)測的較好方法,但缺點是價格昂貴。

  (五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

  ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部,對不明原因的阻塞性黃疸很有價值,此外還能直接觀察十二指腸乳頭,并收集胰液作細胞學(xué)檢查。胰腺癌的ERCP影像所見為:主胰管不規(guī)則性狹窄、梗阻,其末端呈鼠尾狀截斷影;主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位;造影劑外溢入腫瘤區(qū);膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn),如同時有胰管的狹窄和梗阻,則呈“雙管征”。

  (六)胃腸鋇餐檢查(GI)

  常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期,可有十二指腸圈擴大或十二指腸呈反“3”形改變,低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛、蠕動減少,從而利于觀察十二指腸粘膜的變化,如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。

  (七)細胞學(xué)檢查

  主要診斷作用在于晚期不能手術(shù)的病人,可以明確診斷。

  【兒科護理學(xué)】6歲男童,2周前有上呼吸道感染,近2日晨起出現(xiàn)眼瞼水腫,濃茶色尿。以急性腎小球腎炎收入院。1日后測得該患兒血壓120/80mmHg,24小時尿量400ml,尿蛋白++,此時應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防哪種嚴重并發(fā)癥

  A.嚴重水腫

  B.大量蛋白尿

  C.低蛋白血癥

  D.高血壓腦病

  E.急性腎功能衰竭

  學(xué)員提問:答案為什么是D?又沒有血壓高?

  【答案及解析】本題選D。

  兒童高血壓診斷標準尚不統(tǒng)一,通常認為高于該年齡組血壓百分位數(shù)值,或高于平均值加二個標準差。如新生兒大于12.0/8.0kPa(90/60mmHg),嬰幼兒大于13.3/8.0kPa(100/60mm Hg),學(xué)齡前兒童大于14.7/9.33kPa(110/70mmHg),學(xué)齡期兒童大于14.7/10.7kPa(110/ 80mmHg)。

  題干中6歲患兒血壓120/80mmHg,綜合解析所得出該患兒屬于高血壓。故答案選擇D。

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