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香港醫(yī)院再爆醫(yī)療事故

2010-01-11 17:12 藥品資訊網(wǎng)
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  據(jù)香港《文匯報》報道,香港醫(yī)療失誤接二連三,7日一天內爆出兩宗藥物事故,最離譜是一名出世僅5天的男嬰,本要接種初生嬰兒卡介苗,但被將軍澳醫(yī)院錯誤注射治療膀胱癌的卡介苗,是原本劑量的10倍。有藥劑師相信,男嬰有機會在數(shù)天后出現(xiàn)全身過敏紅腫、肺炎及細菌感染的病征。

  另外,全港29間母嬰健康院6日首次為2歲以下幼兒免費補種肺炎球菌疫苗,結果10間母嬰健康院至少向172名幼兒派發(fā)錯誤劑量的退燒藥“撲熱痛”,暫證實有1名幼兒曾兩度服用高出一倍劑量的“撲熱痛”。

  一名上月31日在私家醫(yī)院出世的男嬰,因喂哺及嘔吐問題,數(shù)天后轉介至將軍澳醫(yī)院兒科病房接受治療,該院上周五(4日)為他注射卡介苗后安排出院。至7日該院藥房作例行藥物覆檢時,發(fā)覺男嬰注射的卡介苗竟是治療膀胱癌的配方,劑量是嬰兒接種卡介苗的10倍。男嬰7日因輕微黃疸病,再度入院,正在伊利沙伯醫(yī)院留院觀察,情況穩(wěn)定。

  醫(yī)院藥劑師學會副會長崔俊明表示,將軍澳醫(yī)院并沒有產(chǎn)科,理應沒有卡介苗,有機會是醫(yī)生處方藥物時沒有寫明“疫苗”字眼,藥房誤開治療膀胱癌的卡介苗免疫制劑,而兩者的英文簡稱都是“BCG”,成份一樣,但劑量是天壤之別。這次事故令嬰兒有機會全身性過敏紅腫、呼吸困難、發(fā)高燒、肺炎及細菌感染,更有可能數(shù)天后才出現(xiàn)病征。

  將軍澳醫(yī)院發(fā)言人說,由于男嬰在私家醫(yī)院沒有接種卡介苗,所以該院醫(yī)生才處方疫苗。該院又指,初步調查事件由人為因素引起,肇事員工若經(jīng)查證后發(fā)現(xiàn)有責任,會作出適當處分。該院稱,已與男嬰的父親會面,解釋情況及致歉。

  另外,全港29間母嬰健康院6日共向4525名幼兒補種肺炎鏈球菌疫苗,由醫(yī)療輔助隊注射員負責。至7日為止,衛(wèi)生署已翻查其中1745名幼兒,發(fā)現(xiàn)其中172名幼兒,獲派發(fā)錯誤劑量的退燒藥,他們來自10間母嬰健康院,其中派錯藥“重災區(qū)”為藍田、牛頭角和紅磡。

  衛(wèi)生防護中心總監(jiān)曾浩輝6日才到西灣河母嬰健康院,巡視首個“周日場”運作情況,事隔一天,他便宣布派錯藥事故。他7日晚稱,由于幼兒接種疫苗后有可能發(fā)燒,因此會向家長派發(fā)退燒藥,1歲以上幼兒應獲派每次服用一茶匙劑量的“撲熱痛”,1歲以下則獲派每次服用半茶匙劑量的“撲熱痛”,兩者均每日服用4次,外表及成份一樣,只有標簽及劑量不同。

  曾浩輝又說,7日核對健康院紀錄時揭發(fā)派錯藥,暫時聯(lián)絡到300名家長,發(fā)現(xiàn)有6名幼兒獲派錯退燒藥,分別5名1歲以上幼兒,獲派較少劑量的退燒藥,他們未曾服藥;余下1名來自鴨利洲母嬰健康院的1歲以下幼兒,則獲派較多劑量、即每次服用一茶匙的退燒藥,并曾服用兩茶匙。

  曾浩輝續(xù)稱,由于配藥時加入安全系數(shù),即使重4至5公斤、2個月大嬰兒,服用一茶匙劑量也是在安全范圍內,因此這次多服“撲熱痛”的幼兒,應不構成健康問題。

  曾浩輝表示,這次事故不應發(fā)生,為此致歉,并相信出事是由于注射員要兼顧派藥工作引致,因此會改變工作流程,下周日起另派指定人員分發(fā)“撲熱痛”藥水,同時會改變標簽及放置地方。他稱,不排除派錯藥個案繼續(xù)出現(xiàn),家長有問題可致電衛(wèi)生署熱線查詢。

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