【臨床技能病史采集】腹痛腹瀉、嘔吐、便血1天就診！具體內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理分享如下：

簡要病史：男性，18歲。腹痛腹瀉、嘔吐、便血1天就診。

 現(xiàn)病史10分

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問－7分

（1）病因誘因：不潔飲食累、中毒 1分

（2）癥狀特點：

腹痛：緩急、部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間、放射，加重緩解

腹瀉＋便血：大便次數(shù)、量、性狀、顏色、氣味，有無膿血便

及里急后重，腹瀉和便血的關(guān)系，加重緩解

嘔吐：緩急、頻率、程度，是否噴射性

嘔吐（量、氣味、性狀）加重緩解 4分

（3）伴隨癥狀：發(fā)熱、腹脹、脫水、意識障礙 2分

2.診療經(jīng)過

（1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查（B超、大便常規(guī)）結(jié)果如何？1分

（2）是否用藥治療，用何藥物（抗生素，止痛藥）？療效如何？ 1分

3.一般情況

發(fā)病以來的飲食、小便、睡眠、體重、精神狀態(tài) 1分

相關(guān)病史3分

1.過敏史：有無食物及藥物過敏史 1分

2.相關(guān)病史 2分

既往有無類似發(fā)作，有無炎癥性腸病，潰瘍等病史，有無疫區(qū)接觸史，有無腹部手術(shù)史，有無煙酒嗜好，有無家族遺傳史

問診技巧2分  

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點。1分  

（二）能夠圍繞病情詢問。1分

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