臨床助理醫(yī)師筆試支氣管擴(kuò)張考點(diǎn)：反復(fù)感染的治療

2021-05-12 09:27 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床助理醫(yī)師筆試支氣管擴(kuò)張考點(diǎn)：反復(fù)感染的治療，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第七章　支氣管擴(kuò)張

一、概述

支氣管擴(kuò)張是指在多種病因的作用下，導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)破壞，處于持久擴(kuò)張的異常狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上如繼發(fā)感染或阻塞，可引起慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血的表現(xiàn)。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因　主要是由多種病原微生物所致的感染和支氣管阻塞兩大因素所致。

2.發(fā)病機(jī)制　由于各種病因所致的長(zhǎng)期慢性感染、氣道炎癥反應(yīng)等因素，損傷了氣道清除和防御功能，使管腔分泌物增多形成氣道梗阻，同時(shí)炎癥使管腔結(jié)構(gòu)破壞、管壁增厚逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位：常見(jiàn)于左下葉和舌葉支氣管。如果是結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位則常見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段。

【經(jīng)典例題1】反復(fù)感染的支氣管擴(kuò)張患者，在抗感染治療時(shí)抗生素應(yīng)覆蓋的病原是

A.軍團(tuán)菌

B.金黃色葡萄球菌

C.肺炎球菌

D.白色念珠菌

E.銅綠假單胞菌

［參考答案］1.E

【敲黑板】

支擴(kuò)常見(jiàn)病因：感染和阻塞。感染方面以嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎等感染為最常見(jiàn)。常見(jiàn)細(xì)菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　臨床癥狀輕重與支氣管病變輕重及感染程度有關(guān)，其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。

（1）慢性咳嗽、大量膿痰，并隨體位改變而加重：急性感染時(shí)，痰為黃綠色膿痰，若合并有厭氧菌感染則咳膿性臭痰。

（2）反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的終末支氣管吻合，形成血管瘤，而反復(fù)咯血。咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。有些患者僅有反復(fù)咯血，而無(wú)咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上稱(chēng)為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于引流良好的部位而不易發(fā)生感染。

（3）反復(fù)肺部感染：主要表現(xiàn)為同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈，部位相對(duì)較固定。

（4）慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱，消瘦，貧血等，兒童可影響發(fā)育。

2.體征　早期可無(wú)；病變較重，反復(fù)感染時(shí)下胸背部可聞及濕性啰音，有時(shí)聞及干性啰音，病變部位比較固定，病程較長(zhǎng)的慢性患者可有杵狀指（趾）。

【經(jīng)典例題2】

女性，40歲。今晨起咯血約100ml，無(wú)發(fā)熱。幼年起反復(fù)咳嗽、咳痰。查體：T 36.8℃，BP 120/70mmHg，左下肺可聞及固定濕性啰音。該患者最可能的診斷是

A.慢性支氣管炎

B.肺結(jié)核

C.支氣管肺癌

D.支氣管擴(kuò)張

E.肺炎鏈球菌肺炎

［參考答案］2.D

【敲黑板】

1.支擴(kuò)核心表現(xiàn)　慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血；支擴(kuò)好發(fā)部位：左下肺。

2.支氣管擴(kuò)張的一般情況　是大量膿痰，痰分層。合并厭氧菌為臭痰。

3.干性支擴(kuò)特點(diǎn)　①無(wú)痰，只有咳血；②多位于引流良好的部位。

4.支擴(kuò)啰音關(guān)鍵詞　固定、局限、下胸背部。

四、輔助檢查

1.影像學(xué)

（1）胸部X線(xiàn)片：①早期表現(xiàn)為肺紋理增粗或炎癥浸潤(rùn)影；②形成支氣管柱狀擴(kuò)張時(shí)，由于支氣管壁明顯增厚，表現(xiàn)為軌道征（或雙軌征）；③形成囊狀擴(kuò)張時(shí)呈典型的卷發(fā)樣陰影，有多個(gè)囊狀擴(kuò)張彼此相鄰時(shí)表現(xiàn)為蜂窩狀透亮陰影。有明顯感染時(shí)陰影內(nèi)可出現(xiàn)液平面。

（2）胸部高分辨率CT（HRCT）：是目前診斷支氣管擴(kuò)張最主要的檢查方法。較胸部X線(xiàn)更清楚的顯示柱狀擴(kuò)張及囊狀擴(kuò)張的改變。

（3）支氣管造影：屬有創(chuàng)性檢查，目前已被HRCT所取代。主要用于術(shù)前明確病變部位、形態(tài)及病變范圍。

2.纖維支氣管鏡（纖支鏡）　主要用于病變位于段支氣管以上的支氣管擴(kuò)張?？梢?jiàn)彈坑樣改變，另外還可用于病原學(xué)診斷、病理檢查以及行局部灌洗等，有助于診斷與治療。

3.病原微生物檢查　留取痰液標(biāo)本送檢痰涂片及痰培養(yǎng)。痰涂片主要用于鑒別是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌感染。痰培養(yǎng)則用于指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。

【敲黑板】

支擴(kuò)影X線(xiàn)特點(diǎn)：柱狀擴(kuò)張——軌道征；囊狀擴(kuò)張——卷發(fā)樣陰影，蜂窩狀透亮陰影。

五、診斷和鑒別診斷

1.診斷　根據(jù)患者呼吸道反復(fù)感染病史，肺部聞及固定而持久的局限性粗濕啰音體征，結(jié)合影像學(xué)檢查，尤其是胸部CT或HRCT可明確診斷。

2.鑒別診斷

（1）慢性支氣管炎：多見(jiàn)于中老年人吸煙者，具有咳嗽、咳痰伴喘息的特點(diǎn)?？忍刀酁榘咨菽ひ禾?，急性加重時(shí)才表現(xiàn)為膿性痰。一般無(wú)咯血表現(xiàn)，聽(tīng)診雙肺為散在干、濕性啰音。

（2）先天性肺囊腫：常見(jiàn)于小兒，多無(wú)反復(fù)感染的病史。X線(xiàn)表現(xiàn)為多個(gè)邊緣清晰的圓形或橢圓形的致密陰影，周?chē)鸁o(wú)炎癥浸潤(rùn)影，行CT掃描有助于診斷。

（3）彌漫性泛細(xì)支氣管炎：主要特點(diǎn)是呼吸細(xì)支氣管的彌漫性炎癥，因而有明顯呼吸功能障礙的表現(xiàn)。其病變范圍大，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難等，常合并有慢性鼻竇炎。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性的小結(jié)節(jié)影，邊界不清。

（4）其他：肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管肺癌。

六、治療

1.治療基礎(chǔ)疾病。

2.控制感染　在急性感染發(fā)作時(shí)，如痰量增加，或黃綠色膿痰時(shí)需應(yīng)用抗生素治療。

3.改善氣流受限　支氣管擴(kuò)張劑可改善氣流受限，并協(xié)助清理氣道分泌物。

4.清除氣道分泌物?、傥锢砼盘担悍e極行振動(dòng)排痰、體位引流拍背及主動(dòng)呼吸訓(xùn)練等措施；②化痰藥物：a.霧化吸入重組脫氧核糖核酸酶——降低痰液黏稠度；b.霧化吸入乙酰半胱氨酸——稀釋痰液；c.霧化吸入N-乙酰半胱氨酸——化痰、抗氧化作用。

5.外科治療

適應(yīng)證：反復(fù)感染、反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療不理想，但范圍局限，全身情況良好者。禁忌證：①合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者；②合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病而不能耐受手術(shù)者；③合并有雙肺彌漫性病變者。

6.咯血的治療。

【敲黑板】

治療原則：抗感染+引流（注意采取健側(cè)臥位）。

七、并發(fā)癥