臨床助理醫(yī)師考試急性中毒章節(jié)考點：呼吸呈蒜味的中毒是什么，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

第二節(jié)　急性有機磷殺蟲藥中毒

一、病因和發(fā)病機制

1.中毒原因

（1）生產性中毒：有機磷可在生產、包裝、運輸、分銷、貯存過程中，經消化道、呼吸道、皮膚及黏膜侵入人體，多數(shù)在肝進行生物轉化，一般氧化后毒性反而增強，如敵百蟲、對硫磷。

（2）使用性中毒：噴灑農藥時，可因藥物污染皮膚，藥物濕透衣服由皮膚吸收，或吸入空氣中農藥導致中毒。

（3）生活性中毒：自服、誤服或飲用被農藥污染的水源或食品所致。

2.中毒機制　有機磷殺蟲藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結合，形成磷酰化膽堿酯酶，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，于是乙酰膽堿在體內大量積蓄，出現(xiàn)膽堿能神經先興奮后抑制的一系列臨床表現(xiàn)，即毒蕈堿樣（M樣）、煙堿樣（N樣）和中樞神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

膽堿能神經包括：交感神經節(jié)前纖維、副交感神經節(jié)前/節(jié)后纖維、支配橫紋肌的運動神經、支配汗腺分泌及血管收縮的交感神經節(jié)后纖維、中樞神經系統(tǒng)細胞的突觸。

二、臨床表現(xiàn)和分級

1.有機磷中毒主要的三大表現(xiàn)（M\N\神經）

2.有機磷中毒的其他表現(xiàn)

（1）遲發(fā)性多發(fā)性神經病：在急性中毒癥狀消失后2～3周個別患者可出現(xiàn)遲發(fā)性神經損害，表現(xiàn)為感覺、運動型多發(fā)性神經病變的癥狀和體征，病變主要累及肢體末梢。

（2）中間型綜合征：重度中毒和復能藥用量不足的患者常常發(fā)生，出現(xiàn)在急性癥狀緩解后，約中毒后24～96小時突然出現(xiàn)，表現(xiàn)為頸項肌、四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經支配的肌肉無力，可引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導致死亡。

（3）局部損害：敵百蟲、敵敵畏、對硫磷、內吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、剝脫性皮炎和皮膚水皰。

3.有機磷殺蟲劑中毒程度分級

三、輔助檢查

1.全血膽堿酯酶活力測定。

2.尿相關檢查　尿對硝基酚檢測（用于對硫磷和甲基對硫磷中毒診斷）；尿三氯乙醇檢測（用于敵百蟲中毒診斷）。

四、診斷及鑒別診斷

1.診斷依據(jù)

（1）確切的有機磷殺蟲藥接觸史。重要的診斷依據(jù)：胃內容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特殊的大蒜氣味。

（2）典型的臨床表現(xiàn)。

（3）全血膽堿酯酶活力降低至70%以下。

（4）毒物鑒定和阿托品試驗。

2.鑒別診斷

（1）中暑。

（2）急性胃腸炎：與進食不清潔食物有關，急性嘔吐和腹瀉為主要表現(xiàn)，多人可同時發(fā)病。

（3）腦炎：如乙型腦炎等。多為夏季，表現(xiàn)為高熱、意識障礙、腦膜刺激征、神經系統(tǒng)損害征象。

（4）擬除蟲菊酯等中毒：確切的毒物接觸史、表現(xiàn)、可疑毒物檢測。

五、治療

治療的關鍵是徹底清除毒物＋及時合理應用解毒劑＋防治并發(fā)癥。

危重患者：首先應解除毒性作用（如靜脈注射阿托品），穩(wěn)定病情，減輕損害，為清除毒物的順利進行創(chuàng)造條件如：洗胃等。

1.終止接觸毒物，迅速清除毒物?、倭⒓措x開現(xiàn)場，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。濺入眼內的毒物，可用清水、2%碳酸氫鈉或生理鹽水徹底清洗；②口服中毒應反復、徹底洗胃。洗胃液可選用清水或2%碳酸氫鈉或1∶5000高錳酸鉀，但敵百蟲中毒禁用2%碳酸氫鈉洗胃；③內吸磷、甲拌磷、對硫磷、馬拉硫磷、樂果中毒忌用高錳酸鉀液洗胃。洗胃后常用硫酸鈉和硫酸鎂導瀉。

2.解毒藥的應用　常用特效解毒藥：阿托品和氯解磷定（膽堿酯酶復活劑）。用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥。

（1）抗膽堿藥：常用藥阿托品。①能有效緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制；②能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。

依據(jù)病情應用或酌情調整阿托品的劑量，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)。

阿托品化表現(xiàn)為：口干、瞳孔擴大、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、顏面潮紅、心率增快。當出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)后，應減少劑量或停藥觀察。如出現(xiàn)神志模糊、瞳孔擴大、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等表現(xiàn)，提示阿托品中毒，應立即停用。

（2）膽堿酯酶復活劑：能有效解除煙堿樣癥狀，使被抑制的膽堿酯酶恢復活性，但對已老化的膽堿酯酶無復活作用。與阿托品合用可發(fā)揮協(xié)同作用。常用碘解磷定、氯解磷定、雙復磷。

3.支持和對癥治療　呼吸衰竭是有機磷殺蟲藥中毒主要死亡原因，因此應保持呼吸道通暢，及時給氧，必要時機械通氣；加強支持治療；糾正水、電解質失衡；必要時可應用血液凈化技術，可選用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析，早期、反復應用，可有效清除血液中和蓄積組織中釋放入血的有機磷農藥，提高治愈率。應用抗生素防治感染；防治休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫。

【經典例題1】

有機磷農藥中毒最常見的死亡原因是

A.急性心力衰竭

B.呼吸衰竭

C.中間綜合征

D.休克

E.心律失常

【經典例題2】

呼吸呈蒜味的中毒是

A.地西泮

B.酒精

C.有機磷農藥

D.阿托品

E.亞硝酸鹽

［參考答案］1.B；2.C

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