臨床助理醫(yī)師妊娠合并內(nèi)、外科疾?。禾悄虿?duì)妊娠的影響，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　妊娠期糖尿病

一、類(lèi)型

（一）糖尿病合并妊娠

在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠或妊娠前為糖耐量受損，妊娠后發(fā)展為糖尿病。病情較重，多需要胰島素控制病情。

（二）妊娠期糖尿病

妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，一般病情較輕。

二、妊娠期糖代謝的特點(diǎn)

（一）胎兒葡萄糖的供應(yīng)

胎兒通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來(lái)源。胰島素及胰高血糖素不能通過(guò)胎盤(pán)，胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平。

（二）妊娠早中期

孕婦血糖隨妊娠進(jìn)展而降低，因此孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒。孕婦空腹血糖約降低10%，原因?yàn)椋孩僭袐D除本身需要能量外，尚需供應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的全部能量；②妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦尿中葡萄糖排出量增加；③雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

（三）妊娠中晚期

血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿病。原因?yàn)椋孩匐S孕期發(fā)展，妊娠期體內(nèi)胎盤(pán)生乳素、雌激素等增加，導(dǎo)致周?chē)M織對(duì)胰島素反應(yīng)的敏感性下降，而抗胰島素作用增多；②妊娠期血容量增加，血液稀釋?zhuān)斐梢葝u素相對(duì)不足。為了維持正常糖代謝水平，妊娠期胰島素分泌量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，因不能維持這一生理代償而導(dǎo)致胰島素相對(duì)缺乏，血糖升高，使非孕期已有的糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿病。

三、糖尿病對(duì)妊娠的影響

（一）對(duì)孕婦的影響

自然流產(chǎn)率增加、妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加、感染、羊水過(guò)多、手術(shù)產(chǎn)率增加、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

（二）對(duì)胎兒的影響

巨大胎兒發(fā)生率增高、流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒畸形。

（三）對(duì)新生兒的影響

容易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、低血鈣、低血鉀。

【敲黑板】

妊娠期高血壓孕婦的胎兒——“窮人家的孩子早當(dāng)家”——長(zhǎng)得小，但成熟早（34周）。

糖尿病孕婦的胎兒——“富二代”——長(zhǎng)得大，但成熟晚（38周）。

四、病史與臨床表現(xiàn)

（一）病史

有糖尿病高危因素（糖尿病家族史、年齡＞30歲、超重或肥胖、巨大兒分娩史、孕婦本人為低出生體重兒、無(wú)原因反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史、胎兒畸形史、多囊卵巢綜合征等）。

（二）臨床表現(xiàn)

“四多”癥狀，包括多飲、多食、多尿、體重增加（孕婦體重＞90kg）。此外，合并以下情況者應(yīng)警惕合并糖尿病的可能，包括外陰陰道假絲酵母菌病反復(fù)發(fā)作、本次妊娠并發(fā)羊水過(guò)多或巨大胎兒。

五、診斷

（一）糖尿病合并妊娠的診斷

1.孕前已確診的糖尿病患者。

2.妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查，但有糖尿病高危因素（肥胖、一級(jí)親屬患2型糖尿病、有GDM史或大于胎齡兒分娩史、患多囊卵巢綜合征及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性），當(dāng)出現(xiàn)下列情況中任何一項(xiàng)，應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠：①空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；②糖化血紅蛋白（GHbA1c）≥6.5%；③隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L并有糖尿病典型癥狀或高血糖危象癥狀；④如果沒(méi)有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L，次日復(fù)測(cè)①或②陽(yáng)性。

3.不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查。

（二）妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷

1.妊娠24～28周常規(guī)檢測(cè)空腹血糖

空腹血糖≥5.1mmol/L者，可以直接診斷GDM；

空腹血糖4.4～5.1mmol/L者，應(yīng)盡早行OGTT檢查；

空腹血糖≤4.4mmol/L者，可暫不行OGTT檢查。

2.葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）　診斷GDM標(biāo)準(zhǔn)空腹、服糖后1h、服糖后2h的血糖正常值分別為≤5.1mmol/L、≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

3.具有GDM高危因素的孕婦，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重復(fù)OGTT。

4.妊娠28周后首次孕檢者，建議初診查空腹血糖或75g OGTT。

（三）妊娠合并糖尿病分期

A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿病。

A1級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L。

A2級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L。

B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。

C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年。

D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。

F級(jí)：糖尿病性腎病。

R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。

H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

T級(jí)：有腎移植史。

【敲黑板】

先有糖尿病，妊娠后加重——診斷：糖尿病合并妊娠——病情更重；

先有妊娠，后血糖升高——診斷：妊娠期糖尿病——病情較輕。

【經(jīng)典例題1】

女性，38歲。初次妊娠，過(guò)度肥胖，24周查空腹血糖：4.5mmol/L，患者需要進(jìn)行

A.尿糖檢測(cè)

B.空腹血糖

C.OGTT

D.尿酮體

E.1個(gè)月后可重復(fù)進(jìn)行糖篩查

【參考答案】 1.C

六、處理

（一）糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)

1.未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病不宜妊娠。

2.器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，在確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內(nèi)可妊娠。

（二）孕婦血糖監(jiān)控

1.妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)　孕婦無(wú)明顯饑餓感；空腹和餐前30分鐘血糖在3.3～5.3mmol/L；餐后2小時(shí)以及夜間血糖在4.4～6.7mmol/L。

2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（飲食治療）　理想的飲食控制既能提供妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)。糖尿病孕婦妊娠早期（前3個(gè)月）熱量需要同孕前。妊娠中期及晚期每日增加熱量200kcal。

3.藥物治療　飲食控制不能達(dá)標(biāo)的患者首選應(yīng)用胰島素控制血糖，胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，不會(huì)對(duì)胎盤(pán)造成影響。胰島素的用量（劑量必須個(gè)體化）：①妊娠前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素用量；②妊娠中、晚期的胰島素需要量常有不同程度增加，妊娠32～36周達(dá)最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降。

（三）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理

一旦尿酮體陽(yáng)性應(yīng)急查血糖、電解質(zhì)、血pH及二氧化碳結(jié)合力。補(bǔ)液及小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，胰島素0.1U/（kg·h）加入生理鹽水中靜脈滴注。每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次。血糖≤13.9mmol/L后，將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜脈滴注，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。

（四）終止妊娠

1.分娩時(shí)機(jī)選擇　①孕期正常、非胰島素治療的GDM孕婦，到預(yù)產(chǎn)期立刻終止妊娠；②妊娠前糖尿病及需要胰島素治療的GDM者，在血糖控制良好的情況下，妊娠38～39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時(shí)收入院；③有母兒合并癥者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，促胎兒肺成熟后，適時(shí)終止妊娠。

2.分娩方式

（1）剖宮產(chǎn)：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，但有下列情況應(yīng)行剖宮產(chǎn)：①糖尿病伴微血管病變、巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常、其他產(chǎn)科指征者應(yīng)行剖宮產(chǎn)；②妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

（2）陰道分娩：無(wú)上述指征者，應(yīng)陰道試產(chǎn)。

3.分娩過(guò)程中、剖宮產(chǎn)術(shù)中的胰島素控制

陰道分娩：停止皮下注射胰島素，換為靜脈輸注胰島素生理鹽水，根據(jù)測(cè)得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。

剖宮產(chǎn)：①在手術(shù)前1日，停用晚餐前胰島素；②手術(shù)日當(dāng)天停止皮下注射胰島素；③早晨監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體后，根據(jù)其空腹血糖水平改用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注；④按2～3U/h速度持續(xù)靜脈滴注胰島素葡萄糖液；⑤按3～4g葡萄糖加1U胰島素比例配制胰島素葡萄糖液；⑥每1～2小時(shí)測(cè)血糖1次；⑦術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L；⑧術(shù)后每2～4小時(shí)測(cè)1次血糖，直到飲食恢復(fù)。

（五）產(chǎn)后處理

胎盤(pán)娩出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后即不再需要胰島素，仍需胰島素治療的患者，其用量應(yīng)減少至分娩前的1/3～1/2。在產(chǎn)后1～2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查。

（六）新生兒處理

無(wú)論出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其要給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，早喂糖水、早開(kāi)奶。

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