臨床助理醫(yī)師考試：胎盤早剝病因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第六節(jié)　胎盤早剝

一、概念

妊娠20周后及分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝屬于妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快、若處理不及時可危及母兒生命。

二、病因

（一）孕婦血管病變

重度子癇前期、子癇、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

（二）宮腔內(nèi)壓力驟減

雙胎妊娠第一胎兒娩出過速、羊水過多時破膜后羊水流出過快，均可因?qū)m腔內(nèi)壓力驟減、子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生剝離。

（三）機械性因素

腹部外傷；臍帶過短或臍帶繞頸導(dǎo)致臍帶相對過短，分娩時胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺；外轉(zhuǎn)胎位術(shù)等。

（四）子宮靜脈壓突然升高

仰臥位低血壓綜合征，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，致使胎盤自宮壁剝離。

（五）其他高危因素

如吸煙、吸毒、代謝異常、高齡產(chǎn)婦等。

【敲黑板】

引起胎盤早剝最常見原因是——妊娠期高血壓疾病；

妊娠期高血壓疾病最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥是——胎盤早剝。

三、病理

胎盤早剝的主要病理改變是：底蛻膜出血→胎盤后血腫→胎盤剝離。

按病理類型，胎盤早剝可分為顯性、隱性及混合型3種：

（一）隱性剝離（內(nèi)出血）

若胎盤邊緣仍附著于子宮壁，或胎膜未予子宮壁分離，或因胎頭已固定于骨盆入口，胎盤后血液不能外流，稱隱性剝離或內(nèi)出血?？衫^續(xù)發(fā)展為子宮胎盤卒中。子宮胎盤卒中是指胎盤后血腫壓力增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑的現(xiàn)象。

（二）顯性剝離（外出血）

底蛻膜出血形成胎盤后血腫，如出血繼續(xù)增多，血液流至胎盤邊緣，沖開胎盤邊緣并使胎膜與子宮壁分離，即由胎膜與子宮壁之間經(jīng)子宮頸管向外流出，稱顯性剝離或外出血。

（三）混合型出血

由于子宮內(nèi)有妊娠物存在，子宮肌不能有效收縮以壓迫破裂的血竇而止血，血液不能外流，胎盤后血腫越積越大，宮底隨之升高。內(nèi)出血過多達到一定量時，最終血液仍會沖開胎盤邊緣及胎膜，經(jīng)子宮頸管外流，稱混合型出血。

四、臨床表現(xiàn)

（一）0級

分娩后回顧性產(chǎn)后診斷。

（二）Ⅰ級

多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或輕微腹痛，貧血體征不明顯。腹部檢查：子宮軟無壓痛或有輕微壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難，多于胎盤娩出后方才診斷。

（三）Ⅱ級

剝離面積為胎盤面積1/3左右，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生持續(xù)腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤剝離面積、胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多。腹部檢查：子宮大于妊娠周數(shù)，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。

（四）Ⅲ級

剝離面積超過胎盤面積1/2。臨床表現(xiàn)最重。患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、心率加快，脈搏快而細弱、血壓下降等休克癥狀，且休克的程度與陰道流血量不成正比（內(nèi)出血）。腹部檢查：子宮大于孕周，處于緊張狀態(tài)，硬如板狀，于宮縮間歇不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。

Ⅲa：無凝血機制障礙；Ⅲb：有凝血機制障礙。

五、診斷及鑒別診斷

（一）診斷

Ⅰ級早剝臨床表現(xiàn)不典型，主要依靠B超檢查確診，并與前置胎盤相鑒別；Ⅱ、Ⅲ級臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂鑒別。

（二）輔助檢查

1.B型超聲　顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)、胎盤異常增厚或胎盤邊緣裂開。

2.化驗　了解貧血程度及凝血功能，必要時做DIC篩選試驗。

（三）鑒別診斷

胎盤早剝、前置胎盤和先兆子宮破裂的鑒別。

【經(jīng)典例題1】

重型胎盤早剝與先兆子宮破裂共有的表現(xiàn)是

A.劇烈腹痛

B.合并重度妊娠期高血壓疾病

C.跨恥征陽性

D.子宮板樣硬

E.出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)

【參考答案】 1.A

【敲黑板】

診斷公式：

妊娠晚期＋突發(fā)腹部劇痛（強直性宮縮，板樣硬）＋陰道流血=胎盤早剝

妊娠晚期＋無痛性（無宮縮、子宮軟）＋陰道流血=前置胎盤

產(chǎn)程中＋梗阻性難產(chǎn)＋下腹部劇痛＋病理性縮復(fù)環(huán)=先兆子宮破裂

六、并發(fā)癥

（一）DIC

臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。胎盤早剝是妊娠期發(fā)生DIC最常見原因，伴有死胎時約1/3發(fā)生。

（二）產(chǎn)后出血

尤其是發(fā)生子宮胎盤卒中時，積血影響子宮肌層收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多能好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血的更嚴(yán)重且難以糾正。

（三）急性腎衰竭

主要原因是大量出血使腎灌注嚴(yán)重受損，出現(xiàn)急性腎衰竭。

（四）羊水栓塞

羊水可經(jīng)胎盤剝離面開放的子宮血管，進入母血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。

（五）胎兒宮內(nèi)死亡

如胎盤早剝面積大、出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。

七、對母兒的影響

貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均較高。胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高，圍生兒死亡率增高。

八、處理

（一）糾正休克

及時輸新鮮血，補充血容量。

（二）及時終止妊娠

一旦確診Ⅱ級或Ⅲ級胎盤早剝，及時終止妊娠。

1.陰道分娩　經(jīng)產(chǎn)婦，0～Ⅰ級一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。

2.剖宮產(chǎn)　適用于

（1）Ⅱ級胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。

（2）Ⅰ級胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者。

（3）Ⅲ級胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者。

（4）破膜后產(chǎn)程無進展者。

（三）并發(fā)癥的處理

1.凝血功能障礙

（1）及時、足量輸入新鮮血及血小板，同時輸纖維蛋白原。

（2）DIC高凝階段及早應(yīng)用肝素。

（3）在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用氨基己酸等抗纖溶藥物。

2.腎衰竭　患者尿量＜30ml/h，應(yīng)及時補充血容量。尿毒癥時，及時行透析治療。

3.產(chǎn)后出血　胎兒娩出后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若發(fā)生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時，行子宮次全切除術(shù)。

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