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細菌性肝膿腫

當患者抵抗力低下、細菌循各種途徑（補充TANG，主要是膽道逆行感染）侵入肝臟，發(fā)生化膿性感染，形成細菌性肝膿腫。

一、臨床表現(xiàn)

高熱、可伴有寒戰(zhàn)，多為弛張熱。肝區(qū)疼痛，為持續(xù)性脹痛或鈍痛。另可有非特異性消化道癥狀如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。

體檢：肝大、壓痛和肝區(qū)叩擊痛。右季肋部可呈飽滿狀態(tài)或局部隆起，或有皮膚凹陷性水腫。

B超是首選的檢查方法，可明確其部位和大小。

X線胸腹部檢查：右葉膿腫可使右膈肌升高；肝陰影增大；有時可出現(xiàn)右側反應性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查有時可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象。必要時可做CT檢查。

實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高，明顯核左移。

二、診斷與鑒別診斷

根據病史、臨床表現(xiàn)以及B超檢查即可作出診斷。

鑒別診斷：

1.阿米巴性肝膿腫發(fā)病較緩慢，大便或乙狀結腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，多在肝右葉，單發(fā)，B型超聲波穿刺膿液為棕褐色無臭膿液。

2.原發(fā)性肝癌AFP升高，超聲、CT、MRI可鑒別。

3.膽道感染　膽囊腫大，Murphy征陽性，或有Charcot三聯(lián)征，B超可鑒別。

4.右膈下膿腫　繼發(fā)于腹腔內感染或腹部大手術后，全身癥狀不如肝膿腫嚴重，用力吸氣可加劇肩部疼痛，X線檢查可見膈下有液氣平，B超可鑒別。

[經典例題1]

男性，42歲。寒戰(zhàn)、發(fā)熱5天，右季肋部疼痛2天，疼痛于深呼吸及咳嗽時加重。查體：鞏膜輕度黃染，肝肋下2cm，Murphy征陰性，肝區(qū)叩擊痛陽性。胸部X線片：右側膈肌抬高，肋脊角消失。肝臟B超：肝右葉可見6cm×5cm低回聲區(qū)，邊界欠清晰，中心有液性暗區(qū)。首先考慮的診斷是

A.肺炎

B.肝膿腫

C.肝結核

D.結核性胸膜炎

E.肝癌

[參考答案] 1.B

三、治療原則

細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，積極治療。

1. 全身支持療法　給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質平衡失調，必要時多次小量輸血和血漿以糾正低蛋白血癥，增強機體抵抗能力。

2. 抗生素　應使用大劑量、足療程。未確定病原菌前，應經驗性選用廣譜抗生素，通常為三代頭孢聯(lián)合應用甲硝唑，或氨芐西林、氨基糖苷類聯(lián)合應用。然后根據細菌培養(yǎng)(以原發(fā)化膿病灶的膿液或血液作培養(yǎng))和抗生素敏感試驗結果選擇有效抗生素。

3.經皮肝穿刺膿腫置管引流術　適用于單個較大的膿腫。在超聲引導下行穿刺。置管引流術后的第二或數(shù)日起,即可用等滲鹽水(或加抗菌藥物)緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物。待治療到沖洗出液體變清澈，超聲檢查膿腔直徑約小于2cm，即可拔管。

4.切開引流　適用于較大膿腫，估計有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于肝左外葉膿腫， 穿刺易污染腹腔；慢性肝膿腫。手術途徑為經腹腔切開引流。手術中膿腔內放置橡膠管引流。

注意：①膿腫已向胸腔穿破者，應同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應同時引流膽道；③血源性肝膿腫應積極治療原發(fā)感染灶。

5.肝葉切除　病期長的慢性局限性壁厚膿腫。

多發(fā)性肝膿腫一般不適于手術治療。

6.中醫(yī)中藥。

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