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心血管系統(tǒng)——慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

1.慢性心力衰竭診斷：心力衰竭的診斷是根據(jù)病史、體格檢查和一定的輔助檢查結(jié)果作出臨床判斷。

診斷心力衰竭需要以下四步：

（1）是否為心力衰竭：主要根據(jù)癥狀、體征和客觀檢查來判斷，對心力衰竭治療有較好的臨床反應(yīng)也可輔助判斷。心力衰竭的典型癥狀有氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力和踝部水腫等。心力衰竭較特異的體征有兩肺底濕啰音、頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽性、第三心音（奔馬律）等。

超聲心動圖是一種簡單、安全的無創(chuàng)檢查手段，應(yīng)常規(guī)使用。

BNP測定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如NT-proBNP＜125pg/mL或BNP＜35pg/mL，則可排除慢性心力衰竭的診斷。BNP隨年齡增加而升高，肥胖患者可能降低。

（2）尋找心力衰竭的病因。

（3）評價心力衰竭嚴(yán)重程度。

（4）評價心力衰竭的并發(fā)癥。

2.慢性心力衰竭鑒別診斷：左心衰竭引起呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘相鑒別，但若患者咳粉紅色泡沫痰，則可診斷為心源性哮喘。右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內(nèi)分泌疾病等相鑒別。

【進階攻略】

心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷右心衰的重要依據(jù)。心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。每年考核約1分左右。

【易錯易混辨析】

判定心力衰竭代償期的主要指標(biāo)是心排血量增加甚至接近正常。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.對未經(jīng)治療的患者，以下檢查項目，哪項結(jié)果正常時最有助于排除心力衰竭

A.心電圖

B.胸部X線檢查

C.冠狀動脈造影

D.血漿心鈉肽水平

E.血漿肌鈣蛋白水平

二、A2型選擇題

1.男，72歲，10年前因急性心肌梗死住院，5年前出現(xiàn)活動后氣短，夜間憋醒，近1年雙下肢水腫，少尿。查體：BP 140/90mmHg，頸靜脈怒張，雙下肺可聞及細濕啰音。肝肋下3cm，質(zhì)中，壓痛（+）。雙下肢水腫。該患者最可能的診斷是

A.右心衰竭

B.全心衰竭

C.心功能Ⅲ級（NYHA分級）

D.左心衰竭

E.心功能Ⅲ級（Killip分級）

2.男，70歲，高血壓病30年，夜間陣發(fā)性呼吸困難10年，間斷雙下肢水腫、少尿5年。近1月上述癥狀加重，伴厭食和腹脹。查體：BP 180/100mmHg，端坐位，心界向兩側(cè)擴大。心率110次/分，心律絕對不齊。雙下肺可聞及中小水泡音。肝肋下4cm，質(zhì)軟，有壓痛，移動性濁音陽性。肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢有可凹性水腫。該患者最恰當(dāng)?shù)男墓δ茉u價為

A.全心衰竭

B.右心衰竭，失代償

C.心功能Ⅱ級（NYHA分級）

D.心功能Ⅲ級（NYHA分級）

E.心功能Ⅳ級（NYHA分級）

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】心鈉肽由心房合成分泌，心衰時心房壓增高，心鈉肽分泌增加，有助于診斷心衰。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】患者出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)淤血表現(xiàn)，結(jié)合既往史考慮全心衰竭。

2.A

【答案解析】該老年男性患者有30年高血壓病史，已出現(xiàn)左心衰竭（夜間陣發(fā)性呼吸困難）和右心衰竭（雙下肢水腫、少尿）。近1個月加重，有明顯左心衰竭（端坐位、雙下肺可聞及中小水泡音）和右心衰竭（肝大、肝頸靜脈血流征陽性、腹部移動性濁音陽性、雙下肢有可凹性水腫）的表現(xiàn)，因此，最恰當(dāng)?shù)男墓δ茉u價為全心衰竭。

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