男，41歲。間斷上腹痛2年，黑便3天。

患者2年前開始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進餐或服用“法莫替丁”后可暫時緩解。近3天每日排黑稀便2－4次，每日量約250g－500g，感頭暈、乏力、活動后心悸，尿量減少。發(fā)病以來體重無下降。飲酒5年余，白酒1－3兩/日。

查體：T 35.5℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。貧血貌，皮膚未見蜘蛛痣、出血點和皮疹。淺表淋巴結未觸及腫大。瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，上腹深壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢（-），隱血（+）。

要求：根據(jù)以上病理摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷（4分） 

上消化道出血（2分）

十二指腸潰瘍（答“消化性潰瘍”得0.5分）（1分）

失血性貧血（答“貧血”得0.5分）（1分） 

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（5分

1.上消化道出血 

（1）以黑便及急性失血相關癥狀（頭暈、乏力、心悸）為主要臨床表現(xiàn)。（1分） 

（2）貧血貌，瞼結膜蒼白，心動過速，腸鳴音活躍。（1分）

（3）糞隱血（+）。（0.5分） 

2.十二指腸潰瘍 

（1）青年男性，慢性病程。 （0.5分） 

（2）主要臨床表現(xiàn)：節(jié)律性、周期性上腹痛，以空腹痛為主，進餐、服用H2受體拮抗劑癥狀可改善。 （1分）

（3）上腹壓痛。（0.5分） 

3.失血性貧血：黑便、糞隱血（+）、血Hb及RBC減少。（0.5分）

三、鑒別診斷 （3分）

1.胃癌（1.5分） 

2.食管胃底靜脈曲張破裂出血 （1分） 

3.急性糜爛出血性胃炎（或急性胃黏膜病變）（0.5分）

四、進一步檢查（5分） 

1.監(jiān)測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、糞常規(guī)+隱血；查血型。（1分）

2.肝、腎功能，凝血酶原活動度。（0.5分） 

3.胃鏡或出血停止后行上消化道X線鋇劑造影檢查。（1.5分）

4.擇期Hp相關檢查。（1分） 

5.腹部B超檢查。（1分） 

五、治療原則（5分） 

1.臥床休息，控制飲食，必要時吸氧。（0.5分） 

2.擴容補液，備血、必要時輸血。（1分） 

3.靜脈應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。（1.5分）

4.應用胃黏膜保護劑。（1分） 

5.若有Hp感染，擇期實施Hp根除治療。（1分）