女性，76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時。

患者1小時前乘公交車起身下車時，因車輛急剎車致右前胸劇烈撞在座位硬質(zhì)靠背上，隨即出現(xiàn)胸痛、氣促、心悸，急診抬送入院。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。無手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。

查體：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，煩躁，大汗，極度呼吸困難，無三凹征，瞼結(jié)膜蒼白，頸靜脈怒張，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動較左側(cè)明顯減弱，無反常呼吸，右胸壁腋前線第5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，可見大片瘀斑，胸部和上腹部可觸及握雪感，右側(cè)上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實音，與肝臟叩診區(qū)域分界不清。聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢活動正常，Babinski征陰性。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

1.初步診斷（4分）

（1）右側(cè)多根（或5、6肋）肋骨骨折（僅答“肋骨骨折”得0.5分）。（1.5分）

（2）右側(cè)張力性氣胸。（1分）

（3）右側(cè)血胸（答“右側(cè)胸腔積液”也得0.5分）。（0.5分）

（4）休克（失血性/創(chuàng)傷性/張力性氣胸所致）（僅答“休克”也得1分）。（1分）

2.診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

（1）右側(cè)多根肋骨骨折

①右側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音。（0.5分）

②局部壓痛明顯。（0.5分）

（2）右側(cè)張力性氣胸

①嚴重呼吸困難，大汗。（0.5分）

②右側(cè)張力性氣胸體征：右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動較左側(cè)明顯減弱，廣泛皮下氣腫，右側(cè)上胸部叩診鼓音，右肺呼吸音消失。（0.5分）

③頸靜脈怒張。（0.5分）

（3）右側(cè)血胸

①有胸部外傷史。（0.5分）

②查體右側(cè)胸腔積液體征：右側(cè)下胸部叩診實音，右肺呼吸音消失。（0.5分）

（4）休克

①有外傷史，煩躁，大汗。（0.5分）

②血壓下降低于90/60mmHg，心率增快，眼瞼膜蒼白。（1分）

3.鑒別診斷（4分）

①心臟壓塞。（1分）

②閉合性氣胸。（1分）

③多根多處肋骨骨折伴反常呼吸（連枷胸）。（1分）

④支氣管斷裂。（1分）

4.進一步檢查（4分）

①診斷性胸腔穿刺。（1分）

②超聲心動圖。（1分）

③血常規(guī)、血生化。（1分）

④病情允許時，行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查（答出其中任何一種均可得1分）。（1分）

5.治療原則（5分）

①抗休克治療。（1分）

②立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流（未答出“立即”兩字得0.5分）。（1分）

③固定胸壁、鎮(zhèn)痛。（1分）

④保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽排痰，預防并發(fā)癥。（1分）

⑤使用抗生素預防感染。（0.5分）

⑥必要時開胸探查。（0.5分）

備注：以上試題為考生回憶的試題，題干數(shù)據(jù)可能會有誤差，僅供參考！具體以醫(yī)學教育網(wǎng)付費課程內(nèi)容為準。