病歷摘要：女性，46歲。間斷喘息5年，發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。

患者5年前受涼出現(xiàn)流涕、干咳，后出現(xiàn)喘息，間斷發(fā)作，曾行“支氣管舒張?jiān)囼?yàn)”呈陽(yáng)性，不規(guī)律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治療，癥狀控制欠滿意。每年均有發(fā)作，多在秋季，持續(xù)約3～4周，使用“吸入激素”及支氣管舒張劑后癥狀可緩解。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳少量黃痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后癥狀方緩解。發(fā)病以來(lái)精神、食欲可，大小便正常?；肌斑^(guò)敏性鼻炎”7年，發(fā)作時(shí)服用“抗過(guò)敏藥”癥狀可改善。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP125/80mmHg.神志清楚，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺。雙肺叩診呈清音，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺可聞及較多哮鳴音。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb156g/L，WBC8.5×109/L，N0.88，Plt245×109/L.

胸部X線片：右下肺少許斑片狀陰影。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

考試時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷4分

1.支氣管哮喘3分

2.右下肺炎（僅答“肺炎”得0.5分）1分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分：未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分

1.支氣管哮喘

（1）中年女性，慢性病程。0.5分

（2）反復(fù)發(fā)作性喘息，有時(shí)凌晨發(fā)作，呈季節(jié)性，激素及支氣管舒張劑治療有效。1分

（3）過(guò)敏性鼻炎病史。0.5分

（4）雙肺可聞及哮鳴音。0.5分

（5）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。1分

2.右下肺炎

（1）發(fā)熱伴咳嗽、咳黃痰。0.5分

（2）中性粒細(xì)胞比例升高。0.5分

（3）胸部X線片示右下肺斑片狀陰影。0.5分

三、鑒別診斷3分

1.慢性阻塞性肺疾病1.5分

2.心力衰竭1分

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)0.5分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?分

2.外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)+分?jǐn)?shù)、血IgE.1分

3.痰病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）。0.5分

4.血生化（肝腎功能、血糖、電解質(zhì)）。0.5分

5.癥狀控制后復(fù)查肺功能。1分

6.癥狀控制后行皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)。1分

五、治療原則5分

1.休息、吸氧、止咳、袪痰。0.5分

2.口服或靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素。1.5分

3.聯(lián)合使用支氣管舒張劑。1.5分

4.抗感染治療。1分

5.必要時(shí)機(jī)械通氣治療。0.5分