病歷摘要：女性，76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時。

患者1小時前乘坐公交車起身下車時，因車輛急剎車致右前胸劇烈撞在座位硬質(zhì)靠背上，隨即出現(xiàn)胸痛、氣促、心悸，急診抬送入院。既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。無手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。

查體：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg.神志清楚，煩躁，大汗，極度呼吸困難，無三凹征。瞼結(jié)膜蒼白，頸靜脈怒張、右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動較左側(cè)明顯減弱，無反常呼吸，右胸壁腋前線第5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，可見大片瘀斑；胸部及上腹部可觸及握雪感，右側(cè)上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實音，與肝臟叩診區(qū)域分界不清。聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗。未聞及干濕性啰音，心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，四肢活動正常，Babinski征陰性。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間：15分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷4分

1.右側(cè)多根（或5、6肋）肋骨骨折（僅答“肋骨骨折”得0.5分）1.5分

2.右側(cè)張力性氣胸。1分

3.右側(cè)血胸（答“右側(cè)胸腔積液”亦得0.5分）0.5分

4.休克（失血性/創(chuàng)傷性/張力性氣胸所致）（僅答“休克”亦得1分）1分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分

1.右側(cè)多根肋骨骨折

（1）右側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音。0.5分

（2）局部壓痛明顯。0.5分

2.右側(cè)張力性氣胸

（1）嚴重呼吸困難，大汗。0.5分

（2）右側(cè)張力性氣胸體征（右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動較左側(cè)明顯減弱，廣泛皮下氣腫，右側(cè)上胸部叩診鼓音，右肺呼吸音消失）。0.5分

（3）頸靜脈怒張。0.5分

3.右側(cè)血胸

（1）有胸部外傷史。0.5分

（2）查體右側(cè)胸腔積液體征（右側(cè)下胸部叩診實音，右肺呼吸音消失）。0.5分

4.休克

（1）有外傷史，煩躁，大汗。0.5分

（2）血壓下降低于BP90/60mmHg，心率增快，瞼結(jié)膜蒼白。1分

三、鑒別診斷4分

1.心臟壓塞1分

2.閉合性氣胸1分

3.多根多處肋骨骨折伴反常呼吸（連枷胸）1分

4.支氣管斷裂1分

四、進一步檢查4分

1.診斷性胸腔穿刺。1分

2.病情允許時，行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查。（答出其中任一種均得1分）。1分

3.超聲心動圖。1分

4.血常規(guī)、血生化。1分

五、治療原則5分

1.抗休克治療。1分

2.立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流（未答“立即”兩字得0.5分）1分

3.固定胸廓、鎮(zhèn)痛。1分

4.保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽排痰，防治并發(fā)癥。1分

5.使用抗生素防治感染0.5分

6.必要時開胸探查。0.5分