呼吸衰竭的概論、病因、分類和發(fā)病機制——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師重點知識！

2020-11-25 14:21 醫(yī)學教育網(wǎng)

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【考點精講】呼吸衰竭的概論、病因、分類和發(fā)病機制

1.分類

（1）按照動脈血氣分析：①Ⅰ型呼衰（低氧血癥型）：血氣結果PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?；肺換氣功能障礙；常見嚴重肺部感染、炎癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性肺栓塞；②Ⅱ型呼衰（高碳酸血癥型）：PaO2＜60mmHg，PaCO2≥50mmHg；肺泡通氣功能障礙；常見于COPD。

（2）按照發(fā)病機制分：分為通氣性呼衰和換氣性呼衰，也可分為泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變引起者）和肺衰竭（氣道、肺和胸膜病變引起者）。

（3）按照發(fā)病急緩分：①急性呼衰；②慢性呼衰：以COPD最常見。

2.病因

（1）氣道阻塞性病變：氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物等。

（2）肺組織病變：各種累及肺泡和（或）肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫等。

（3）肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎等。

（4）胸廓與胸膜病變：嚴重的自發(fā)性或外傷性氣胸等。

（5）神經(jīng)肌肉疾病：腦血管疾病、顱腦外傷。

3.發(fā)病機制

（1）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制：①肺通氣不足；②彌散障礙；③通氣/血流比例失調；④氧耗量增加。

（2）低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響：①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：注意力不集中、智力減退、頭痛、CO2麻醉、肺性腦病等。②對循環(huán)系統(tǒng)的影響：急性嚴重心肌缺氧可導致心室顫動或心臟驟停。缺氧、肺動脈高壓可導致肺源性心臟病。③對呼吸系統(tǒng)的影響：低PaO2（＜60mmHg）作用于頸動脈體和主動脈體化學感受器，可反射性興奮呼吸中樞，增強呼吸運動。缺氧對呼吸中樞的直接作用是抑制作用。CO2是強有力的呼吸中樞興奮劑。④對腎功能的影響：氮質血癥。⑤對消化系統(tǒng)的影響：消化不良、胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血。⑥對酸堿平衡和電解質的影響：代謝性酸中毒、高鉀血癥。

【進階攻略】

掌握呼吸衰竭的分型，尤其是按照動脈血氣分析分型。熟悉發(fā)病機制。無論通氣/血流比值增高或降低，均影響肺的有效氣體交換，可導致缺氧，而無二氧化碳潴留。概括性問題如下：

引起Ⅰ型呼衰：ARDS，肺炎，肺結核，肺氣腫。

Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障礙。

COPD+神經(jīng)系統(tǒng)疾病=肺性腦病。

COPD+呼吸衰竭不等于肺性腦病。

【易錯易混辨析】

Ⅰ型呼衰二氧化碳分壓是正?；蚪档偷?；Ⅱ型呼衰二氧化碳分壓是增高的。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.Ⅱ型呼吸衰竭最常見于下列哪一種疾病

A.大葉肺炎

B.特發(fā)性肺間質纖維化

C.慢性阻塞性肺疾病

D.ARDS

E.浸潤型肺結核

2.以下哪種疾病不是慢性呼吸衰竭的病因

A.重度肺結核

B.肺間質纖維化

C.塵肺

D.胸廓畸形

E.嚴重感染

3.引起Ⅰ型呼吸衰竭最常見的疾病是

A.慢性支氣管炎

B.阻塞性肺氣腫

C.氣管異物

D.膈肌麻痹

E.ARDS

4.支氣管哮喘患者發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的機制是

A.肺泡通氣量下降

B.通氣/血流比例失衡

C.彌散功能障礙

D.肺內分流

E.氧耗量增加

二、A2型選擇題

1.女性，65歲，有慢性支氣管炎和高血壓病史10年。近3天黃痰不易咳出，家屬發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，隨之呼吸困難2h急診。查體：體溫38.7℃。血壓150/90mmHg。嗜睡狀，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及濕啰音，心率100次/分。該患者最可能的診斷是

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.肺性腦病

D.肺梗死

E.腦出血

三、B型選擇題

A.PaO2為50mmHg，PaCO2為40mmHg

B.PaO2為55mmHg，PaCO2為55mmHg

C.PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg

D.PaO2為70mnHg，PaCO2為40mmHg

E.PaO2為70mmHg，PaCO2為45mmHg

1.符合Ⅰ型呼吸衰竭的動脈血氣標準是

2.符合Ⅱ型呼吸衰竭的動脈血氣標準是

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】Ⅱ型呼吸衰竭的臨床特點為缺氧伴二氧化碳潴留。常見為肺泡通氣不足。本題所列的五個選項中，大葉肺炎的病理改變主要發(fā)生在肺泡內，嚴重時可影響彌散功能而出現(xiàn)低氧血癥，較少出現(xiàn)二氧化碳潴留；肺間質纖維化的主要病理改變在肺泡及肺間質，嚴重影響氣體在肺泡內的交換，出現(xiàn)以低氧血癥為主的臨床表現(xiàn)；ARDS的發(fā)病機制目前認為是肺泡上皮、肺泡毛細血管損傷，表面活性物質減少或消失，肺泡內透明膜形成，從而引起氧合障礙，導致頑固性低氧血癥。因此，早期較少出現(xiàn)二氧化碳潴留；浸潤型肺結核一般不出現(xiàn)呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是由于各種病因所致慢性氣道疾患，并引起氣道發(fā)生不可逆性阻塞性病變，不僅使氣體彌散功能也使肺對氣體的通氣功能都受到影響，因此是臨床上發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭最常見的疾病。

2.E

【答案解析】慢性呼吸衰竭是指一些包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、胸廓骨骼等疾病，引起呼吸功能逐漸損害，最終不能維持正常足夠的氣體交換，導致由于機體組織缺氧、體內二氧化碳潴留等引起的一系列生理功能、代謝紊亂的臨床綜合征。但臨床上以支氣管一肺部疾病為最主要病因，如慢性阻塞性肺疾病、重癥肺結核、肺間質纖維化、塵肺等。其次為胸廓病變，如胸廓畸形、大面積胸膜肥厚、胸廓改形手術等。因此，本題A、B、C、D四個選項均是慢性呼吸衰竭的常見病因。感染并非是直接引起呼吸衰竭的原因，但感染可能導致肺間質纖維化、肺血管阻力增高等，誘發(fā)呼吸衰竭加重。

3.E

【答案解析】Ⅰ型呼吸衰竭是指患者有缺氧而無CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。多見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調、彌散功能損害和肺動一靜脈樣分流）的病例。最常見的是ARDS。故選E。

4.B

【答案解析】Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通氣障礙，Ⅰ型呼吸衰竭見于換氣功能障礙。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】有慢性支氣管炎病史，近期出現(xiàn)呼吸困難，煩躁后又嗜睡。符合慢性呼吸衰竭CO2潴留時，出現(xiàn)先興奮后抑制的現(xiàn)象。

三、B型選擇題

1.A

2.B

【答案解析】這是兩道記憶題，Ⅰ型呼吸衰竭是由于換氣功能障礙所致，動脈血氣標準是PaO2＜60mmHg，PaCO2減低或正常，因此A符合Ⅰ型呼吸衰竭的動脈血氣標準；Ⅱ型呼衰竭是由于通氣功能障礙所致，動脈血氣標準是PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，因此B符合Ⅱ型呼吸衰竭的動脈血氣標準。

2021年全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報考條件細則解讀（匯總）