為了幫助各位考生提高復習效率，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理總結了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師消化系統(tǒng)歷年?？嫉?5個知識點，分為3期更新，第二期的5個知識點：  

知識點：胃癌的病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療  

1.胃癌的肉眼病理分型：  

（1）早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。  

微小胃癌：癌灶直徑＜5mm。  

小胃癌：癌灶直徑＜10mm。  

一點癌：胃鏡黏膜活檢組織中查見癌，但切除后的胃標本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織。  

（2）進展期：侵入肌層為中期；達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉移為晚期。  

2.胃癌的擴散與轉移途徑：  

（1）直接浸潤。  

（2）血行轉移——發(fā)生在晚期，常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝臟轉移為多。  

（3）腹膜種植轉移。女性患者胃癌可形成卵巢轉移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。  

（4）淋巴結轉移——胃癌的主要轉移途徑。  

3.胃癌的臨床表現(xiàn)：  

（1）早期：無特異性。  

（2）進展期胃癌  

最常見：疼痛與體重減輕。  

上腹不適、進食后飽脹，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，惡心、嘔吐。  

特殊表現(xiàn)：  

胸骨后疼痛和進行性吞咽困難——賁門胃底癌；  

有幽門梗阻——幽門附近的胃癌；  

消化道出血癥狀（嘔血、黑便等）——腫瘤破壞血管；  

腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴展超出胃壁。  

4.胃癌的診斷  

（1）常用方法——X線鋇餐。  

（2）最有效的方法——胃鏡。  

（3）觀察胃臨近臟器受浸潤及轉移情況——腹部B超。  

（4）胃癌診斷和術前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像（PET）。  

5.胃癌的治療  

（1）手術治療——主導地位。  

早期胃癌：D2以下的胃切除術。  

進展期胃癌：D2淋巴結廓清的胃切除術。  

姑息性手術：包括姑息性胃切除術、胃空腸吻合術、空腸造口術。  

（2）其他治療  

化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。  

習題：  

男性，42歲，胃潰瘍史10年。近2個月上腹疼痛。失去原規(guī)律性伴反酸、噯氣，內科藥物治療療效不滿意，急需下列哪項檢查  

A.鋇餐檢查  

B.B超檢查  

C.胃酸測定  

D.便隱血試驗  

E.胃鏡+活檢檢查  

【正確答案】E  

【答案解析】胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史，疼痛規(guī)律改變，內科治療效果差，提示惡變可能大，直接胃鏡檢查。  

知識點：肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療  

一、肝癌的臨床表現(xiàn)  

（1）肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結節(jié)破裂。  

（2）肝腫大：進行性肝腫大、質硬，是中、晚期肝癌最常見的主要體征。  

腫大的肝質地堅硬，凹凸不平，有大小不等的結節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。  

（3）黃疸和全身及消化道癥狀。肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉移灶的癥狀等。  

二、肝癌的診斷  

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——對診斷肝細胞癌有相對專一性。放射性免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，或逐漸升高、持續(xù)不降，或＞200μg/L持續(xù)8周并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。  

（2）血液酶學及其他腫瘤標記物——缺乏特異性，作為輔助診斷。  

（3）B超：首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。  

（4）CT：可檢出微小癌灶。  

三、治療：早期手術切除是首選。  

（1）根治性肝切除，適應證包括：  

①單發(fā)的微小肝癌。  

②單發(fā)的小肝癌。  

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%。  

④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結節(jié)少于3個，局限在肝的一段或一葉內。  

（2）姑息性的肝切除：根治性的手術不能做的，就用姑息性的肝切除。  

（3）化療：肝癌原則上不用全身化療。  

（4）放療：對于一般情況好，肝功能尚好者可以放療，禁忌證（肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張），腫瘤較局限的可以做放療。  

習題  

原發(fā)性肝癌中最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)是  

A.肝臟腫大  

B.食欲減退  

C.惡心、嘔吐  

D.肝區(qū)疼痛  

E.體重下降  

【正確答案】D  

【答案解析】肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結節(jié)破裂。  

知識點：肝硬化的臨床表現(xiàn)  

1.代償期：病狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度腫大，質地結實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕、中度腫大。肝功能檢查結果正?；蜉p度異常。  

2.失代償期  

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)  

①全身癥狀：一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規(guī)則低熱：舌質絳紅、光剝，夜盲及浮腫等。  

②消化道癥狀：食欲不振甚至畏食，進食后常感上腹飽脹不適、惡心或嘔吐，對脂肪和蛋白質耐受性差，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸。  

③出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，常有不同程度的貧血。  

④內分泌紊亂：主要有雌激素增多，雄激素減少，有時腎上腺糖皮質激素亦減少，在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調、閉經(jīng)、不孕等。患者面部、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，出現(xiàn)蜘蛛痣和（或）毛細血管擴張；在手掌大魚際、小魚際和指端腹側部位有紅斑，稱為肝掌。  

（2）門脈高壓癥臨床表現(xiàn)：  

脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進，嘔血、全血減少。  

側支循環(huán)的建立和開放：最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴張。  

腹水：部分患者可伴有胸水，肝門靜脈壓力增高；低蛋白血癥；肝淋巴液生成過多；繼發(fā)性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循環(huán)血容量不足。  

習題  

肝硬化失代償期診斷主要依據(jù)是  

A.乏力，食欲不振  

B.消瘦  

C.腹脹、腹瀉  

D.少量腹腔積液  

E.肝掌  

【正確答案】D  

【答案解析】失代償期肝硬化  

1.癥狀  

（1）食欲減退：為最常見癥狀，在進展性肝病病人中十分明顯，有時伴惡心、嘔吐。  

（2）乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴重乏力，常與肝病活動程度一致。  

（3）腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾腫大所致。  

（4）腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關，有脾周圍炎時可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。  

（5）腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調有關。  

（6）體重減輕：為多見癥狀，晚期病人伴腹腔積液及浮腫時會使體重減輕不明顯。  

（7）出血傾向：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚黏膜紫斑或出血點，女性常有月經(jīng)過多。  

（8）內分泌系統(tǒng)失調：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。進展性肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。  

知識點：急性胰腺炎病理、臨床表現(xiàn)及局部并發(fā)癥  

1.病理改變  

（1）水腫型：胰腺腫大，間質水腫、充血和炎性細胞浸潤。用藥就可以，不必手術。  

（2）出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。主要特點就是血管出血壞死。胰腺壞死的組織與鈣結合，成為鈣皂斑，對于病程比較長的可并發(fā)膿腫，假性囊腫和瘺管形成。  

2.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀：腹痛是本病的首發(fā)和主要表現(xiàn)，大量飲酒或暴飲暴食后發(fā)病。腹痛常位于中上腹部，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰體位可減輕。  

（2）體征：少數(shù)患者可見肋腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），就可以診斷為出血壞死型胰腺炎，它們也是出血壞死型胰腺炎和水腫型胰腺炎的一個鑒別點，具有特異性。  

3.局部并發(fā)癥  

（1）胰腺膿腫:起病2～3周后，由于胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫  

（2）胰瘺：炎癥導致胰管破裂，胰液從胰管漏出>7天，即為胰瘺  

（3）假性囊腫：往往在病后3～4周形成，由于胰液和液化的壞死組織在胰腺內或周圍包裹所致。肉芽和纖維組織，無上皮，故稱為假性胰腺囊腫。囊腫穿破可致胰源性腹水。  

（4）左側門靜脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥波及后導致脾動脈血栓形成，激發(fā)左側門靜脈高壓。  

習題  

出血壞死性胰腺炎，肋腹皮膚呈灰紫色斑稱之為  

A.Cullen征  

B.Grey-Turner征  

C.Courvoisier征  

D.Murphy征  

E.Horner征  

【正確答案】B  

【答案解析】少數(shù)患者可見肋腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），就可以診斷為出血壞死型胰腺炎。  

知識點：胰腺癌  

主要是胰頭癌  

1.臨床表現(xiàn)  

（1）腹痛和不適：是常見的首發(fā)癥狀。向腰背部放射，表明中晚期。  

（2）黃疸：進行性加重的黃疸，是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)。因膽汁淤積——肝大，質硬、表面光滑。  

（3）Courvoisier征：胰頭癌患者查體時可捫及囊性、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊。  

2.影像學檢查：  

（1）CT：胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描效果較好，對判定腫瘤是否侵犯大血管，特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動靜脈能否與胰頭解剖分離開，從而判斷是否可切除胰頭十二指腸有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移和肝內轉移。  

（2）B型超聲（首選）：可顯示肝內、外膽管擴張，膽囊脹大，胰管擴張（正常直徑≤3mm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變等。  

（3）內鏡超聲：不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通B型超聲波。  

（4）胃腸鋇餐透視：可見十二指腸曲擴大或十二指腸降段內側呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率，可以提示有無胰頭占位病變。  

（5）ERCP：能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤，必要時可同時完成膽管內置支架，達到減黃的目的。  

（6）PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）：用于ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管者?？娠@示膽管系統(tǒng)，也可用于術前插管引流減黃。  

（7）MRCP（磁共振膽胰管造影）：顯示胰、膽管梗阻部位、擴張程度。  

3.治療——手術切除是胰頭癌有效的治療方法。  

（1）胰頭十二指腸切除術（Whipple手術）  

切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時清除相關的淋巴結。  

（2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術（PPPD）  

適用于幽門上下淋巴結無轉移，十二指腸切緣無癌細胞殘留者。  

（3）姑息性手術  

適用于高齡、已有肝轉移、腫瘤無法切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術的患者。  

（4）胰體尾切除術  

適用于胰體尾部癌。  

習題  

胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是  

A.上腹痛和上腹飽脹不適  

B.黃疸  

C.消化道癥狀  

D.消瘦和乏力  

E.發(fā)熱  

【正確答案】A  

【答案解析】腹痛和不適：是胰頭癌常見的首發(fā)癥狀。向腰背部放射，表明中晚期。  

臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師知識點——《消化系統(tǒng)》15大高頻考點（一）

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