關于“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療”知識點”相關內(nèi)容，相信參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生都在關注，為方便大家備考，在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

1.胃癌的肉眼病理分型：

（1）早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。

微小胃癌：癌灶直徑＜5mm。

小胃癌：癌灶直徑＜10mm。

一點癌：胃鏡黏膜活檢組織中查見癌，但切除后的胃標本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織。

（2）進展期：侵入肌層為中期；達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉移為晚期。

2.胃癌的組織學分型：

Borrmann分型分四型：Ⅰ型，息肉型（也稱腫塊型）；Ⅱ型，潰瘍局限型；Ⅲ型，潰瘍浸潤型；IV型，彌漫浸潤型。

組織學分型：世界衛(wèi)生組織2000年將胃癌分為：①腺癌（腸型和彌漫型）乳頭狀腺癌；③管狀腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒細胞癌；⑥腺鱗癌；⑦鱗狀細胞癌；⑧小細胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。

3.胃癌的擴散與轉移途徑：

（1）直接浸潤。

（2）血行轉移——發(fā)生在晚期，常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝臟轉移為多。

（3）腹膜種植轉移。女性患者胃癌可形成卵巢轉移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。

（4）淋巴結轉移——胃癌的主要轉移途徑。

4.胃癌的臨床表現(xiàn)：

（1）早期：無特異性。

（2）進展期胃癌

最常見：疼痛與體重減輕。

上腹不適、進食后飽脹，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，惡心、嘔吐。

特殊表現(xiàn)：

胸骨后疼痛和進行性吞咽困難——賁門胃底癌；

有幽門梗阻——幽門附近的胃癌；

消化道出血癥狀（嘔血、黑便等）——腫瘤破壞血管；

腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴展超出胃壁。

5.胃癌的診斷

（1）常用方法——X線鋇餐。

（2）最有效的方法——胃鏡。

（3）觀察胃臨近臟器受浸潤及轉移情況——腹部B超。

（4）胃癌診斷和術前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像（PET）。

PET可以判斷淋巴結與遠處轉移病灶情況，準確性較高。

6.胃癌的治療

（1）手術治療——主導地位。

早期胃癌的內(nèi)鏡下治療 直徑小于2cm的無潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌，可在內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術（ESD）。術后需經(jīng)病理嚴格評估能否達到完全切除的標準。切緣有癌或存在黏膜下浸潤時應追加外科手術。

早期胃癌可以施行D2以下的胃切除術，可獲得治愈性切除；進展期胃癌應行標準治療，指D2淋巴結廓清的胃切除術。

胃切除手術方式

①胃部分切除術——僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。

年高體弱或大出血、穿孔，病情嚴重不能耐受根治性手術者。

②根治性胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃切除

前兩者胃切斷線要求：距腫瘤肉眼邊緣5cm以上，且應切除3/4——4/5胃組織。

胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距離賁門3——4cm。

胃遠端大部切除及全胃切除：切除十二指腸第一段即距離幽門3——4cm。

③胃癌擴大根治術：包括胰體、尾及脾在內(nèi)。

④聯(lián)合臟器切除：聯(lián)合肝或橫結腸等切除術。

⑤微創(chuàng)手術：胃鏡下胃黏膜切除；腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。

（2）其他治療

化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。

化療適應證：

①進展期胃癌無論淋巴結有無轉移者；

②周圍淋巴結有轉移。

（3）預防：養(yǎng)成良好的飲食習慣，切忌暴飲暴食和進過硬、過燙、過于刺激的食物，以免損傷胃黏膜。注意合理健康的飲食，不食用污染和霉變食物，避免或減少攝入鹽腌、煙熏和油炸的食品，以避免致癌物質(zhì)攝入體內(nèi)。改進營養(yǎng)情況，做到營養(yǎng)平衡，提高機體的免疫功能。

【進階攻略】

近幾年考過微小胃癌的定義，說明其考核范圍已經(jīng)超出我們平常劃分的重點，醫(yī)師資格考試還是盡量以知識點大面積擴散為主。其轉移途徑多以A1型題目進行考察，臨床表現(xiàn)多為病例分析題。注意輔助檢查問的是確診方法還是常用方法，兩者是最容易混淆。

【易錯易混辨析】

胃癌早期的臨床表現(xiàn)沒有特異性，在考試時容易錯選為消化系統(tǒng)癥狀。

原則不用化療——胃癌早期；放療——敏感性低，僅用于緩解疼痛癥狀；免疫治療——晚期胃癌。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.下列不屬于特殊型胃癌的是

A.未分化癌

B.鱗狀細胞癌

C.腺鱗癌

D.類癌

E.印戒細胞癌

2.胃癌最常發(fā)生的轉移途徑為

A.直接蔓延

B.血行轉移

C.種植轉移

D.淋巴轉移

E.沿腸管轉移

3.提高早期胃癌診斷率的三項關鍵性手段是

A.纖維胃鏡檢查，胃液細胞學檢查，X線鋇餐檢查

B.纖維胃鏡檢查，胃液酸堿度檢查，X線鋇餐檢查

C.胃液細胞學檢查，糞便隱血試驗，X線鋇餐檢查

D.胃液細胞學檢查，糞便隱血試驗，纖維胃鏡檢查

E.纖維胃鏡檢查，糞便隱血試驗，X線鋇餐檢查

二、A2型選擇題

1.男，58歲。上腹脹、隱痛2個月，伴食欲減退、乏力、消瘦、大便發(fā)黑。查體：消瘦，淺表淋巴結無腫大。上消化道鋇劑造影見胃竇部小彎側黏膜紊亂，可見直徑4.5cm不規(guī)則充盈缺損，胃壁僵直。其最常見的轉移途徑是

A.血行轉移

B.淋巴轉移

C.直接浸潤

D.胃腸道內(nèi)轉移

E.腹腔內(nèi)種植

2.男性，46歲。胃痛十余年，近半年癥狀加重持續(xù)上腹痛。尚能進食，上腹部偏右可捫及5cm×6cm 腫塊。移動濁音陽性，肛診檢查，直腸前壁觸及質(zhì)堅硬節(jié)。臨床診斷胃癌，下列哪種治療是合理的

A.胃癌根治術

B.胃大部切除術

C.姑息性胃癌切除術

D.胃、空腸吻合術

E.不宜手術

3.男性，42歲，胃潰瘍史10年。近2個月上腹疼痛。失去原規(guī)律性伴反酸、噯氣，內(nèi)科藥物治療療效不滿意，急需下列哪項檢查

A.鋇餐檢查

B.B超檢查

C.胃酸測定

D.便隱血試驗

E.胃鏡+活檢檢查

4.男，51歲。上腹部脹痛8個月，突發(fā)劇痛2小時。消瘦、貧血貌，左鎖骨上淋巴結腫大1.8cm×1.5cm，質(zhì)硬，全腹肌緊張，上腹明顯壓痛，反跳痛（+）。腹部X線透視可見膈下游離氣體。下一步治療最合理的術式為

A.胃造瘺術

B.胃癌根治術

C.穿孔修補術

D.胃空腸吻合術

E.姑息性胃大部切除術

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【解析】根據(jù)癌腫的組織結構、細胞形狀和分化程度等組織學特點，可將胃癌分為普通類型和特殊類型。

普通類型：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。

特殊類型：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。

2.D

【答案解析】

（1）直接蔓延：瘤腫向胃壁四周或深部浸潤，可直接浸入腹壁，鄰近器官或組織（肝、胰、大網(wǎng)膜、橫結腸等）。癌細胞也可沿黏膜下層蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指腸。

（2）淋巴道轉移：是最主要的轉移方式，早期胃癌淋巴轉移率可達10%，首先轉移到局部淋巴結，最常見者為幽門下胃小彎的局部淋巴結。進展期胃癌淋巴結轉移率可達70%左右，癌細胞侵入淋巴管后，形成栓子，隨淋巴液轉移到全身淋巴結。

（3）血道轉移：多發(fā)生晚期，癌細胞通過血行播散到肝、肺、骨、腦等處。亦可經(jīng)臍靜脈轉移到臍周圍皮膚。

（4）腹腔種植：腫瘤侵及胃漿膜后，癌細胞脫落種植于腹腔和盆腔引起廣泛性腹膜，腸系膜的轉移?？沙霈F(xiàn)腹水，作肛門指檢時，于Douglas窩處可觸及轉移結節(jié)。

3.A

【答案解析】胃液細胞學檢查是用顯微鏡觀察胃液沉淀物中有無癌細胞。胃液標本需要插胃管抽取胃液。胃灌洗液沉淀法查癌細胞，可提高陽性率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高胃癌療效的關鍵。對下列病人應保持高度警惕，做X線鋇餐、纖維胃鏡或胃液細胞學檢查，必要時定期復查。①40歲以上，以往無胃病史而近期出現(xiàn)上腹部不適者。②長期潰瘍病史，而近期疼痛規(guī)律出現(xiàn)變化者。③患有胃酸缺乏、胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或減少，大便隱血持續(xù)陽性者。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】胃癌的轉移可以有4條途徑，通常以淋巴轉移和直接蔓延為主，在晚期也可經(jīng)血行轉移。此外，癌細胞可以直接種植于腹腔內(nèi)。淋巴結轉移：是胃癌擴散的重要途徑，而且發(fā)生較早。

2.E

【答案解析】根據(jù)題干：上腹部偏右可捫及5cm×6cm腫塊。移動濁音陽性，肛診檢查，直腸前壁觸及質(zhì)堅硬節(jié)。提示：胃癌已轉移，所以不宜手術治療。

3.E

【答案解析】胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史，疼痛規(guī)律改變，內(nèi)科治療效果差，提示惡變可能大，遂直接胃鏡檢查。

4.E

【解析】姑息性手術是相對于根治性手術而言的，適用于惡性腫瘤已超越根治性手術切除的范圍，無法徹底清除體內(nèi)全部病灶的病人。因此，姑息性手術的目的是為了緩解癥狀、減輕痛苦、改善生存質(zhì)量、延長生存期、減少和防止并發(fā)癥。因此，姑息手術一般適用于晚期惡性腫瘤或由于其它原因不宜行根治性手術者。

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