臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第41期

2017-08-07 09:53 來源：

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第41期：

問題索引：

一、【問題】小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的區(qū)別？

二、【問題】腦血管病中各疾病癥狀表現(xiàn)及體征如何鑒別？

具體解答：

一、【問題】小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的區(qū)別？

【解答】小腦幕切跡疝的臨床癥狀和體征分為早期、中期和晚期，癥狀如下：

早期臨床表現(xiàn)：

1）顱內壓增高；

2）意識障礙；

3）瞳孔變化，瞳孔兩側不等大；

4）錐體束征；

5）生命體征改變。

中期出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：

1）意識障礙進行性加重；

2）瞳孔改變，腦疝同側的瞳孔明顯散大，對光反射消失；

3）生命體征出現(xiàn)Cushing反應，呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體溫稍上升；

4）錐體束征，由于同側大腦腳受壓，出現(xiàn)對側上下肢癱瘓，包括中樞性面癱、肌張力高、腱反射亢進和病理反射陽性。

晚期臨床表現(xiàn)：晚期又稱中樞衰竭期：

1）意識呈深昏迷，對一切刺激尚有均無；

2）雙側瞳孔均明顯散大，對光反射消失，眼球固定不動，多呈去腦強直狀態(tài)；

3）生覆蓋樞開始衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈搏頻而微弱，血壓和體溫下降，最后呼吸先停止。

枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)有急緩之分。

急性發(fā)病時，以延髓急性損害癥狀為主，顱神經與頸神經損害癥狀次之，在延髓有軸性下移時，頸神經根；有嚴重顱內壓增高癥狀，頭痛劇烈，有陣發(fā)性加重，惡心、嘔吐頻繁；生命體征改變，出現(xiàn)較早而且明顯，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，強迫頭位，四肢肌張力減低，肌力減退。慢性腦疝過程為漸進性。意識障礙與瞳孔變化發(fā)生較晚，一旦出現(xiàn)，繼之即可能出現(xiàn)生覆蓋樞衰竭表現(xiàn)，很快出現(xiàn)潮式呼吸以及呼吸停止，脈搏快而微弱，血壓下降。

枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝

枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的不同點為生命體征和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識障礙在晚期才出現(xiàn)；而小腦幕切跡疝時，瞳孔和意識障礙出現(xiàn)較早，延髓生覆蓋樞功能受累表現(xiàn)出現(xiàn)在后。

二、【問題】腦血管病中各疾病癥狀表現(xiàn)及體征如何鑒別？

【解答】

腦血管病中各疾病癥狀表現(xiàn)及體征比較
	短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）	腦血栓	腦栓塞	腦出血	蛛網(wǎng)膜下腔出血
好發(fā)人群	男性較多，好發(fā)50～70歲以上	50歲以上；多伴動脈硬化者	年齡不一。先心病、室壁瘤病史以中青年為主；冠心病、大動脈病變以老年為主	50～60歲居多；多伴有高血壓和動脈硬化病史	各年齡組，40～70歲較多見
起病	發(fā)病突然、短暫、一般5～30分鐘緩解；反復發(fā)作	有頭暈、頭痛、半身麻木前驅癥狀；多安靜休息時或睡眠中發(fā)作	起病急驟，多無前驅癥狀；在數(shù)秒鐘癥狀達到高峰	起病突然；少數(shù)有頭痛、眩暈、短暫肢體活動障礙等前驅癥狀。多在情緒緊張、用力時發(fā)??；數(shù)分鐘至數(shù)小時內病情發(fā)展至高峰	起病急驟，突然用力或興奮誘因
臨床表現(xiàn)	有陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐，一過性遺忘，一側腦神經麻痹、對側肢體癱瘓或感覺障礙、失語癥等	部分有意識障礙，可出現(xiàn)相應動脈支配的神經功能障礙，一側肢體偏癱、感覺障礙、失語癥等	局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語，重者昏迷、死亡	顱內壓升高癥狀：突然頭痛、嘔吐等；局灶神經受損體征：偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁	以劇烈頭痛為主要特征、伴嘔吐、面色蒼白、出冷汗、意識障礙
診斷要點	突然起?。欢虝旱木衷钚阅X或視網(wǎng)膜缺血癥狀，多在1小時內緩解；反復發(fā)作	高齡，多伴動脈硬化病史、TIA史；數(shù)小時至1～2天癥狀達高峰	多伴有心臟病史，突起偏癱、一過性意識障礙癥狀，可伴有抽搐	40歲以上高血壓病人；情緒激動或用力誘因；起病急、進展迅速；多有頭痛、嘔吐、高顱壓癥狀	活動或激動時突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性