臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第39期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】一型糖尿病、二型糖尿病主要的鑒別是什么？

二、【問(wèn)題】等滲性脫水、低滲性脫水及高滲性脫水的鑒別？

具體解答：

一、【問(wèn)題】一型糖尿病、二型糖尿病主要的鑒別是什么？

【解答】1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別，可以從以下幾個(gè)方面入手：（1）1型糖尿病和2型糖尿病年齡的區(qū)別：1型糖尿病大多數(shù)為40歲以下發(fā)病，20歲以下的青少年及兒童絕大多數(shù)為1型糖尿病，僅極少數(shù)例外；2型糖尿病大多數(shù)為40歲以上的中老年人，50歲以上的人患1型糖尿病很少。總之，年齡越小，越容易是1型糖尿病；年齡越大，越容易是2型糖尿病。

（2）1型糖尿病和2型糖尿病起病時(shí)體重的區(qū)別：發(fā)生糖尿病時(shí)明顯超重或肥胖者大多數(shù)為2型糖尿病，肥胖越明顯，越易患2型糖尿病；1型糖尿病人在起病前體重多屬正?；蚱汀o(wú)論是1型或2型糖尿病，在發(fā)病之后體重均可有不同程度降低，而1型糖尿病往往有明顯消瘦。

（3）1型糖尿病和2型糖尿病臨床癥狀的區(qū)別：1型糖尿病均有明顯的臨床癥狀如多飲、多尿、多食等，即“三多”，而2型糖尿病常無(wú)典型的“三多”癥狀。為數(shù)不少的2型糖尿病人由于臨床癥狀不明顯，常常難以確定何時(shí)起病，有的只是在檢查血糖后才知道自己患了糖尿病。1型糖尿病人由于臨床癥狀比較突出，故常能確切地指出自己的起病時(shí)間。

（4）1型糖尿病和2型糖尿病急慢性并發(fā)癥的區(qū)別：1型與2型糖尿病均可發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥，但在并發(fā)癥的類型上有些差別。就急性并發(fā)癥而言，1型糖尿病容易發(fā)生酮癥酸中毒，2型糖尿病較少發(fā)生酮癥酸中毒，但年齡較大者易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷。就慢性并發(fā)癥而言，1型糖尿病容易并發(fā)眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變，發(fā)生心、腦、腎或肢體血管動(dòng)脈硬化性病變則不多見(jiàn)，而2型糖尿病除可發(fā)生與1型糖尿病相同的眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變外，心、腦、腎血管動(dòng)脈硬化性病變的發(fā)生率較高，合并高血壓也十分常見(jiàn)。因此2型糖尿病人發(fā)生冠心病及腦血管意外的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)1型糖尿病人，這是一個(gè)十分明顯的不同點(diǎn)。

（5）1型糖尿病和2型糖尿病臨床治療的區(qū)別：1型糖尿病只有注射胰島素才可控制高血糖，穩(wěn)定病情，口服降糖藥一般無(wú)效。2型糖尿病通過(guò)合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委煟憧色@得一定的效果，當(dāng)然當(dāng)口服降糖藥治療失敗、胰島B細(xì)胞功能趨于衰竭或出現(xiàn)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥時(shí)，也是胰島素的適應(yīng)癥。

二、【問(wèn)題】等滲性脫水、低滲性脫水及高滲性脫水的鑒別？

【解答】高滲性脫水 ：水和鈉同時(shí)喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。當(dāng)缺水多于缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水的重吸收增加，尿量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續(xù)缺水，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，最終是細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過(guò)細(xì)胞外液缺水的程度，最后可導(dǎo)致腦細(xì)胞缺水這引起腦功能障礙。

低滲性脫水：水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少。組織間液進(jìn)入血液血環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過(guò)血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，Cl -和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。

等滲性脫水：外科病人最易發(fā)生這種缺水；水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓也維持正常。它造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量的）的迅速減少；由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外液間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的減少，故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。

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