臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第33期：

問題索引：

一、【問題】前置胎盤與胎盤早剝?nèi)绾舞b別？

二、【問題】狹窄骨盆分娩時如何處理？

具體解答：

一、【問題】前置胎盤與胎盤早剝?nèi)绾舞b別？

【解答】前置胎盤

1.癥狀 晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。

2.體征 一般情況與出血量有關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。由于子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。反復(fù)出血或一次出血量過多，可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。臨產(chǎn)時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。

胎盤早剝：分度及臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為3度。

（1）Ⅰ度：多見于分娩期。胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

（2）Ⅱ度：胎盤剝離面達(dá)胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可觸清，胎兒存活。

（3）Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，休克程度多與陰道流血量不成正比。子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失?；颊邿o凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

綜上所述：前置胎盤一般情況與出血量有關(guān)。而胎盤早剝主要是看其分度和臨床表現(xiàn)。

二、【問題】狹窄骨盆分娩時如何處理？

【解答】（1）骨盆入口平面狹窄的處理

1）明顯頭盆不稱(骶恥外徑≤16cm，對角徑≤9.5cm，骨盆入口前后徑≤8.0cm)：胎頭跨恥征陽性，足月活胎不能入盆，應(yīng)在臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)。

2）輕度頭盆不稱(骶恥外徑16.5～17.5cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，對角徑10.0～

11.0cm)：足月、體重＜3000g、胎心率及產(chǎn)力正常，應(yīng)試產(chǎn)：①胎膜未破者，宮口擴張3cm時人工破膜，試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍不入盆，或有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)；②胎膜已破者，為減少感染應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時間。

（2）中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

1）中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。①宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，經(jīng)陰道助產(chǎn)；②胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

2）骨盆出口平面狹窄：不進(jìn)行陰道試產(chǎn)。出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，多能經(jīng)陰道分娩。兩者之和＜15cm，足月胎兒不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

（3）骨盆三個平面狹窄的處理：主要是均小骨盆。估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產(chǎn)。胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。

（4）畸形骨盆的處理：畸形嚴(yán)重、明顯頭盆不稱者，應(yīng)及早剖宮產(chǎn)。

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