臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第44期的內(nèi)容更新啦，本期為大家介紹腎細(xì)胞癌/膀胱腫瘤/前列腺癌的具體考點(diǎn)，快來(lái)學(xué)習(xí)吧！

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、腎細(xì)胞癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

二、膀胱腫瘤的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

三、前列腺癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

具體解答：

一、腎細(xì)胞癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

病理

腎癌組織病理多種多樣，透明細(xì)胞癌是其主要構(gòu)成部分，占腎癌的70%～80%。腫瘤細(xì)胞常為多邊形，胞質(zhì)內(nèi)含大量膽固醇，在切片染色過(guò)程中膽固醇被溶解，細(xì)胞質(zhì)在鏡下呈透明狀，故稱(chēng)透明細(xì)胞癌。此外還有顆粒細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。其他病理類(lèi)型有乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、腎集合管癌和未分類(lèi)腎細(xì)胞癌等。

臨床表現(xiàn)

肉眼血尿、腰痛和腰部腫塊被稱(chēng)為腎癌的“三聯(lián)征”。多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，三項(xiàng)都出現(xiàn)者僅占10%左右。出現(xiàn)上述癥狀中任何一項(xiàng)都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。副瘤綜合征：常見(jiàn)有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。

診斷

典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時(shí)已是晚期。在出現(xiàn)用其他疾病不能解釋的其他任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)癥狀時(shí)應(yīng)考慮到腎癌的可能。

超聲檢查：是常用且無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高。可發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)癥狀、靜脈尿路造影無(wú)改變的早期腫瘤。

X線(xiàn)檢查：泌尿系統(tǒng)平片可見(jiàn)患腎外形增大，不規(guī)則，偶可見(jiàn)鈣化。

CT：對(duì)腎癌確診率高，能顯示腫瘤部位、大小、鄰近器官有無(wú)受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。

MRI對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。

治療

根治性腎切除是腎癌最主要的治療方法適用于T1期及T2～T4期腎癌。手術(shù)范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大的淋巴結(jié)。腎上極腫瘤或腫瘤已累及腎上腺時(shí)，需切除同側(cè)腎上腺組織。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。T1期，以及對(duì)于腎上、下極或腎周邊，單發(fā)，腫瘤最大徑＜4cm的腎癌，可考慮做保留腎單位的腎部分切除術(shù)。孤立腎腫瘤可行腫瘤切除或腎部分切除術(shù)。

二、膀胱腫瘤病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

病理

上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤；鱗癌和腺癌各占2%～3%，惡性程度較高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生，多數(shù)為肉瘤，如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。

臨床表現(xiàn)

血尿是膀胱癌最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿，可自行減輕或停止。尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)。位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸部的腫瘤可造成膀胱出口梗阻，出現(xiàn)排尿困難，甚至尿潴留，亦可有終末血尿、尿頻和尿痛。

診斷

尿液檢查患者新鮮尿液中，易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，簡(jiǎn)便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。

影像學(xué)檢查膀胱B超可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤，可作為患者的最初篩選。靜脈尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路的影響。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)以及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接觀察腫瘤部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)腫瘤基底部浸潤(rùn)程度等。還應(yīng)取腫瘤組織送病理檢查，了解腫瘤性質(zhì)、細(xì)胞分化程度及臨床分期。

治療

以手術(shù)治療為主根據(jù)腫瘤的病理檢查并結(jié)合患者全身狀況，選擇合適的手術(shù)方法。

膀胱內(nèi)灌注常用卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、羥喜樹(shù)堿等行膀胱內(nèi)灌注治療，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。

放射治療或化療晚期浸潤(rùn)性癌采用姑息性放射治療或化療可減輕癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

三、前列腺癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

病理

98%為腺癌，鱗癌、尿路上皮細(xì)胞癌、未分化癌少見(jiàn)，多數(shù)為雄激素依賴(lài)型。

臨床表現(xiàn)

前列腺癌多數(shù)無(wú)明顯癥狀，常在直腸指檢、前列腺超聲、檢測(cè)血清PSA升高或前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)膀胱頸梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見(jiàn)。前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶可引起骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。

診斷

直腸指診、經(jīng)直腸超聲檢查和血清前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定是臨床診斷前列腺癌的三個(gè)基本方法。直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。經(jīng)直腸超聲可發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低回聲病灶腫瘤大小與侵及范圍。前列腺癌常伴有血清PSA升高。MRI在T2加權(quán)像高信號(hào)的前列腺外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)或彌漫性信號(hào)低減區(qū)，應(yīng)考慮前列腺癌可能。CT、MRI顯示其腫瘤侵犯范圍及盆腔腫大的淋巴結(jié)。全身核素骨顯像和MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。

治療

局限在前列腺包膜內(nèi)的癌（Tlb、T2期）可行根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療，T3、T4期前列腺癌以?xún)?nèi)分泌治療為主，采用雄激素去除治療如切除雙側(cè)睪丸（外科去勢(shì)）。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第44期）

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