臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第23期

2020-02-12 14:04 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第23期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：

問題索引：

【問題】

一、急性心包炎的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、急性心包炎的輔助檢查有哪些？

三、急性心包炎的治療有哪些？

具體解答：

一、急性心包炎的臨床表現(xiàn)有哪些？

1.纖維蛋白性心包炎

（1）癥狀：

胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要癥狀。

如：急性非特異性心包炎及感染性心包炎；緩慢發(fā)展的結(jié)核性或腫瘤性心包炎疼痛癥狀可能不明顯。

疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重；位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛區(qū)，也可達(dá)上腹部；疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

本病所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似，需注意鑒別。

（2）體征：

心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征。

因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而產(chǎn)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無相關(guān)性，往往蓋過心音又較心音更接近耳邊。

典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，但多數(shù)僅為大致與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音。

多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯。

坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓更容易聽到。

心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周。

當(dāng)積液增多將兩層心包分開時(shí)，摩擦音即消失，但如有部分心包粘連則仍可聞及。

心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。

2.滲出性心包炎

臨床表現(xiàn)取決于積液對(duì)心臟的壓塞程度，輕者僅能維持正常的血流動(dòng)力學(xué)，重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。

（1）癥狀：

呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及呼吸困難。此外，尚可有心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩躁等。

（2）體征：

心臟叩診濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，皆為絕對(duì)濁音區(qū)。

心尖沖動(dòng)弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及。

心音低而遙遠(yuǎn)；在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征），可在有大量積液時(shí)檢出。

少數(shù)病例中，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音。

大量積液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓變小。

按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。

大量積液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、皮下水腫及腹水等。

二、急性心包炎的輔助檢查有哪些？

1.X線檢查

對(duì)纖維蛋白性心包炎診斷價(jià)值不大，對(duì)滲出性心包炎有一定價(jià)值。

可見心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈“燒瓶樣”。

尤其是肺部無明顯充血現(xiàn)象而心影明顯增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相區(qū)別。

成人心包積液量少于250ml、兒童少于150ml時(shí)，X線難以檢查出其積液。

2.心電圖

心包本身不產(chǎn)生電動(dòng)力，急性心包炎時(shí)心電圖異常來自心包下的心肌，典型的心電圖可見四期變化：

第I期可見廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，除aVR導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低；

第Ⅱ期早期ST段回到基線，PR段壓低；晚期可見T波逐漸低平倒置；

第Ⅲ期，廣泛T波倒置；第Ⅳ期，ECG恢復(fù)至心包炎之前狀態(tài)。

此外，心包積液時(shí)有QRS低電壓，大量積液時(shí)可見電交替；常有竇性心動(dòng)過速。

3.超聲心動(dòng)圖

對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。M型或二維超聲心動(dòng)圖中均可見液性暗區(qū)以明確診斷?？煞磸?fù)檢查以觀察心包積液量的變化。

4.化驗(yàn)檢查

取決于原發(fā)病?？捎蠩SR、CRP和白細(xì)胞等炎癥標(biāo)志物升高，累及心肌時(shí)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白和CK-MB可升高。

三、急性心包炎的治療有哪些？

①病因治療；

②對(duì)癥治療：非留體抗炎藥（NSAID）是主要的治療藥物，首選布洛芬，300～800mg每6～8小時(shí)一次，根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)調(diào)整劑量，應(yīng)用數(shù)天至數(shù)周，同時(shí)應(yīng)注意胃腸道保護(hù)；

③心包穿刺：以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀；

④心包切開引流：主要指征為化膿性心包炎，并聯(lián)合抗生素治療；

⑤心包切除術(shù)：主要指征為頑固性復(fù)發(fā)性心包炎伴嚴(yán)重胸痛且藥物治療無效，心包炎發(fā)生心包縮窄時(shí)。

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