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2022年口腔主治醫(yī)師考點(diǎn):口腔頜面外科-手術(shù)

2022-04-01 14:21 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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關(guān)于“2022年口腔主治醫(yī)師考點(diǎn):口腔頜面外科-手術(shù)”的內(nèi)容,有很多考生都很關(guān)注,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下:

止血 是手術(shù)過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),對(duì)減少術(shù)中失血、保持術(shù)野清晰、防止重要組織損傷、保證手術(shù)安全以及術(shù)后創(chuàng)口愈合等均具有重要意義。常用的止血方法包括壓迫止血,鉗夾、結(jié)扎止血,藥物止血,電凝止血,低溫止血和降壓止血等。

1.壓迫止血 使用外力壓迫局部,可使微小血管管腔閉塞,從而達(dá)到止血效果。對(duì)于較大面積的靜脈滲血或瘢痕組織及某些腫瘤(如血管瘤、神經(jīng)纖維瘤等)切除時(shí)的廣泛滲血,可用溫?zé)猁}水紗布?jí)浩戎寡?。?duì)局限性出血又查不到明顯出血點(diǎn)的疏松組織出血區(qū),可用荷包式縫合或多圈式縫扎壓迫止血。如組織基底移動(dòng)性差,不能縫合或縫合效果不佳時(shí),可轉(zhuǎn)移鄰近肌肉或其他組織覆蓋、填塞加壓止血。骨髓腔或骨孔內(nèi)的出血,則用骨蠟填充止血。腔竇內(nèi)出血及頸靜脈破裂出血而又不能縫扎時(shí),可用碘仿紗條填塞壓迫止血,以后再逐漸分期抽除。對(duì)急性動(dòng)脈出血(手術(shù)中或外傷后),可選用手指立即壓迫出血點(diǎn),或壓迫供應(yīng)此區(qū)知名動(dòng)脈的近心端,繼而再用鉗夾或其他方法止血。

2.鉗夾、結(jié)扎止血 鉗夾止血是使用最多、最普遍的方法,即用蚊式血管鉗對(duì)看得見(jiàn)的出血點(diǎn)進(jìn)行迅速和準(zhǔn)確的鉗夾。鉗夾的組織要少,以免過(guò)多損傷正常組織。表淺的微小血管,單純鉗夾即可達(dá)到止血目的;而較大的出血點(diǎn),則需在鉗夾后用絲線結(jié)扎,稱為結(jié)扎止血,也可使用電凝。淺部組織的結(jié)扎不宣過(guò)多,過(guò)多的結(jié)扎線頭作為異物長(zhǎng)期留在組織中,可造成感染或引起組織排斥反應(yīng),影響創(chuàng)口愈合。故在結(jié)扎后剪線時(shí),應(yīng)盡量減短,避免遺留過(guò)長(zhǎng)線頭,這對(duì)整形手術(shù)和創(chuàng)面植皮尤為重要。

對(duì)某些鉗夾組織較多、鉗夾組織的游離端過(guò)短以及鉗夾的組織內(nèi)有明顯的血管者,為避免結(jié)扎線滑脫出血,可采用縫扎止血。對(duì)于大塊的肌束,例如胸鎖乳突肌,應(yīng)采取先鉗夾,再剪斷,最后縫扎的方法,以減少肌肉中的小血管出血,防止結(jié)扎線滑脫。常用的縫扎方法為貫穿縫合法。

(1)知名或較粗血管的結(jié)扎止血:術(shù)中處理此類血管時(shí),應(yīng)順其長(zhǎng)軸,細(xì)心將其從血管鞘中解剖分離出來(lái),將兩側(cè)鉗夾或結(jié)扎后剪斷,即可達(dá)到防止和減少出血的目的。一般知名動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷后所留下的斷端長(zhǎng)度,至少應(yīng)為該血管管徑的2倍,并應(yīng)行雙重甚至三重結(jié)扎,以防滑脫。對(duì)較大動(dòng)脈的第2次結(jié)扎,使用貫穿縫合法,則更為穩(wěn)妥、牢靠。在處理重要部位的血管時(shí),也可在游離血管后,用血管鉗或直角鉗繞血管后壁兩次帶線結(jié)扎擬切斷血管的兩端,再?gòu)膬山Y(jié)扎線之間剪斷血管。

(2)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):頸外動(dòng)脈是口腔頜面部血液供應(yīng)的主要來(lái)源,因此,阻斷結(jié)扎或結(jié)扎切斷頸外動(dòng)脈主干或其分支,仍不失為預(yù)防和處理口腔頜面部手術(shù)術(shù)中出血的重要和有效的方法之一。是否需要結(jié)扎,應(yīng)視手術(shù)類型、出血量多少而定。如頸外動(dòng)脈或其分支位于手術(shù)野中,則常先行預(yù)防性結(jié)扎,以減少手術(shù)出血。由于頜面頸部血管側(cè)支循環(huán)較多,在臨床上雙側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎的止血效果比單側(cè)結(jié)扎更佳,但要注意其適應(yīng)證,正確選擇。反對(duì)將頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)作為口腔頜面部動(dòng)靜脈畸形的治療手段。

(3)區(qū)域縫扎止血:對(duì)于血液循環(huán)十分豐富而又不宜使用一般血管鉗鉗夾、結(jié)扎止血的組織,例如舌、頭皮等部位,可采用區(qū)域縫扎止血預(yù)防和處理出血。在切口周圍或在切除腫物血供的近心端進(jìn)行圈式或柵欄式縫扎,即可達(dá)到明顯減少出血的目的。

3.藥物止血 使用藥物止血,可分為全身和局部用藥兩類。

(1)全身用藥止血:主要用于凝血機(jī)制障礙的患者或在大量輸血時(shí)作為輔助性用藥,以增強(qiáng)凝血機(jī)制。常用的藥物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。

(2)局部用藥止血:術(shù)中滲血可使用吸收性明膠海綿、淀粉海綿、止血粉等藥物。使用時(shí),先將上述藥物敷貼于出血面上,再以鹽水紗布輕壓片刻,即可取得止血效果。為減少術(shù)中出血,還可局部注射含有1:100000腎上腺素的普魯卡因或生理鹽水,也可用腎上腺素紗條直接壓迫止血。由于局部壓力增加及血管收縮,對(duì)減少手術(shù)野出血也有一定好處。常用于頭皮手術(shù)及腭裂整復(fù)術(shù)時(shí)。但應(yīng)注意,用量較大時(shí),特別是在小兒,可引起心率增快;藥物作用過(guò)后,有可能因血管擴(kuò)張而再發(fā)生出血。

4.電凝止血 用高頻電流凝結(jié)小血管而止血,實(shí)際上是電熱作用使血流凝結(jié),這種方法可使小塊組織炭化。常用于淺表部位較廣泛的小出血點(diǎn),有時(shí)亦可用于深部止血。其優(yōu)點(diǎn)是縮短手術(shù)時(shí)間,減少傷口內(nèi)線結(jié)。但患者有凝血功能障礙時(shí)止血效果較差;有傷口污染者,用電凝止血易發(fā)生感染,故不宜采用。在大面積瘢痕切除時(shí),如能熟練掌握這一方法,往往可取得較好的效果。電凝止血時(shí),血管鉗應(yīng)準(zhǔn)確夾住出血點(diǎn)或血管口處,也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點(diǎn),然后通電止血。注意使用前需檢查電灼器有無(wú)故障,檢查室內(nèi)有無(wú)開(kāi)放的乙醚或其他易燃的化學(xué)物質(zhì);使用時(shí)應(yīng)用吸引器吸去電灼部位的血液,或用紗布將手術(shù)野拭干;電灼器或?qū)щ姷难茔Q、鑷子不可接觸其他組織,并隨時(shí)刮除導(dǎo)電物前端的血痂。

5.低溫止血 借助局部低溫冷凍技術(shù)或全身低溫降壓麻醉,也可有效減少手術(shù)出血。對(duì)于不需精細(xì)解剖的手術(shù),可用液氮行局部冷凍后再行切除;對(duì)于需要精細(xì)解剖或面積較大的手術(shù),則以選擇低溫麻醉為宜。低溫麻醉(體溫降至32℃左右)可有效減少周圍組織的血容量,對(duì)機(jī)體,特別對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有保護(hù)作用和增加機(jī)體對(duì)休克的耐受性。

6.降壓止血 術(shù)中使收縮壓降至10kPa(80mmHg)左右,即可有效減少術(shù)中出血量。但時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng),一般以30分鐘左右為宜,對(duì)有心血管疾患的患者禁用。

上述各種止血方法,也可聯(lián)合應(yīng)用,但不論使用何種方法止血,均應(yīng)在手術(shù)結(jié)束沖洗后,反復(fù)仔細(xì)檢查止血是否徹底,結(jié)扎是否牢靠??谇活M面部手術(shù)后可借患者強(qiáng)烈咳嗽(全麻時(shí)由麻醉師協(xié)助刺激氣管)的方法,協(xié)助鑒定止血是否完全,有無(wú)結(jié)扎線松脫等情況。再次處理明顯的出血點(diǎn)后,確認(rèn)止血充分后,逐層關(guān)閉創(chuàng)口,以免術(shù)后繼發(fā)出血。

以上為關(guān)于止血的相關(guān)內(nèi)容,文字太多,所以總結(jié)成一個(gè)簡(jiǎn)單的表格:

臨床情況

方法

1.廣泛滲血--靜脈/瘢痕組織及某些腫瘤

溫?zé)猁}水紗布?jí)?/p>

2.局限出血,不明確

荷包式縫合壓

3.骨髓腔或骨孔內(nèi)

骨蠟填充

4.腔竇內(nèi)出血/頸靜脈破裂出血不能縫

5.拔牙窩涌血/頰部洞穿缺損

紗條填塞

6.急性動(dòng)脈出血/大面積出血(手術(shù)中或外傷后)

指壓近心端

顳部→顳淺動(dòng)脈,耳屏前

面部→面動(dòng)脈,咬肌前緣

頜面部→頸總動(dòng)脈,第六橫椎,平環(huán)狀軟骨

7.裂傷/小動(dòng)脈活躍出血/明顯出血點(diǎn)

結(jié)扎/縫合

8.淺表部位較廣泛的小出血點(diǎn)/大面積瘢痕切除

電凝

9.降壓止血

收縮壓80mmHg--30min,心血管疾病禁用

10.低溫止血

32℃左右

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