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【進(jìn)階攻略】本講內(nèi)容頗為簡(jiǎn)單,出題也不會(huì)太難,理解性掌握即可。
1.入院病史
(1)一般項(xiàng)目:包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院日期、門急診診斷、居住地址和電話、工作單位與電話。病史采集日期、時(shí)間、供史者(可靠程度),入院診斷,病史記錄,小兒患者應(yīng)寫明父母姓名、職業(yè)、工作單位及電話。
(2)病史撰寫要求
主訴:指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。
現(xiàn)病史:疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,按時(shí)間順序書寫。
既往史。
個(gè)人史。
婚育史、月經(jīng)史。
家族史。
(3)體格檢查
全身檢查:皮膚、淋巴結(jié)、頭部、五官。
??茩z查。
(4)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。
(5)小結(jié)。
(6)討論。
(7)初步診斷。
(8)治療計(jì)劃。
(9)簽名。
2.門診病史
口腔頜面外科門診患者占絕大多數(shù),因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無(wú)誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn):
門診病案項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國(guó)籍)、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過(guò)敏藥物名稱及就診日期與診斷。
完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容:①主訴;②病史;③體格檢查;④實(shí)驗(yàn)室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見(jiàn);⑦醫(yī)師完整簽名等部分,可不必逐項(xiàng)列題。
3.急診病史
錯(cuò)字用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采刮、粘、涂掩蓋或去除。
由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
急診病史記錄主要包括以下內(nèi)容:病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、處理意見(jiàn)。
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